結核感染T細胞斑點試驗在手、腕部腱鞘結核診斷中的應用評價

曾錦源，林章雄，謝 昀，陳春永，葉君健

手、腕部腱鞘結核多為結核分枝桿菌感染，臨床上極其少見，其病情緩慢,且常無典型結核特異性臨床表現,經常被誤診為普通慢性細菌感染、腱鞘滑膜炎等疾病。關于該病臨床誤診率較高，進而延誤治療最佳時機導致肢體關節(jié)僵硬、功能障礙、神經損傷等后遺癥。傳統(tǒng)的結核分枝桿菌檢測方法有很多種，T-SPOT.TB是近幾年來檢測結核病比較流行的方法，有文章報道T-SPOT.TB用于肺結核診斷的靈敏度及特異度均達90%以上,對肺外結核診斷也很好。比如：腎結核、結核性脊柱炎、四肢骨結核等，其診斷的靈敏度、特異度、準確性都相當高[1-2]，但是很少有報道用來診斷手、腕部腱鞘結核。因此，本研究通過回顧性研究我院2012年1月至2018年1月64例疑似手、腕部腱鞘結核患者的臨床資料，旨在了解T-SPOT.TB在臨床診斷手、腕部腱鞘結核中的價值。

1 材料與方法

1.1一般情況 我院2012年1月至2018年1月收治64例懷疑手、腕部腱鞘結核患者，男46例，女18例，年齡 28～68歲，臨床均表現手、腕部腫痛，15例伴有皮膚破潰、流膿。納入標準[3-4]: 結核病例組: ①病理診斷干酪樣壞死；②抗結核治療后癥狀明顯改善。非結核病例組: ①病理診斷非干酪樣壞死；②經抗細菌治療臨床癥狀明顯改善。排除標準: ①免疫缺陷疾病或免疫功能異常；②肝、腎功能嚴重損傷；③癌癥放、化療治療；④血液系統(tǒng)疾病。

1.2檢測方法

1.2.1γ-干擾素釋放試驗 采用T-SPOT.TB檢測，使用結核感染 T 細胞檢測試劑盒(美國QIAGEN 公司)進行免疫斑點法檢測。陽性結果判定：空白對照孔斑點數為0～5時，(抗原A或抗原B孔斑點數)-(空白對照孔斑點數)≥6；空白對照孔斑點數為6～10個時，抗原A或抗原B孔斑點數≥2×空白對照孔斑點數[5]。

1.2.2血清結核抗體 采用膠體金標法檢測，試劑盒由上海安倍生物醫(yī)學亞太私人有限公司提供，用膠體金標法檢測，具體步驟嚴格按照試劑盒說明操作[6]，參照對照線出現紅色標線的為陽性。

1.3臨床處理 所有病例術前均進行2周的抗結核/抗細菌治療；術中病灶探查+清除+肌腱松解術。術中可見：腱鞘滑膜增厚，肌腱與周圍組織粘連，可見炎性肉芽組織或干酪樣壞死物質，予以清除病變組織、肌腱松解、擴大清創(chuàng)，雙氧水、鹽水、碘伏反復創(chuàng)面沖洗，全層關閉傷口，術中清除的干酪樣壞死組織、肉芽組織置于滅菌彎盤中，用生理鹽水沖洗干凈，封裝于滅菌標本藍盒中快速送檢行病理學檢查(標本予適量磷酸鹽緩沖液后進行勻漿，之后直接鏡下檢測)。術后繼續(xù)予抗結核/抗細菌治療方案。

1.4 統(tǒng)計學分析 數據采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計算T-SPOT.TB和膠體金標法2種方法與手、腕部腱鞘結核臨床診斷的一致性用Kappa檢驗，計算靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率,使用χ2檢驗分析2種方法對診斷手、腕部腱鞘結核的診斷差異，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1術后 所有手、腕部腫痛均消退，未再復發(fā)，皮膚破潰病例全部愈合。所有病例均未發(fā)現肺結核及其它部位結核。64例中診斷手、腕部腱鞘結核有21例，非結核43例。

2.2γ-干擾素釋放試驗 經采用T-SPOT.TB檢測，21例確診手、腕部腱鞘結核中，20例陽性，1例陰性；43例非手、腕部腱鞘結核患者中，3例陽性，40例陰性。T-SPOT.TB檢測靈敏度為95.2%，特異度為93.0%,與臨床診斷比較，Kappa值為0.862，表明與臨床診斷結果具有良好的一致性。結核抗體檢測 經采用膠體金標法檢測血清抗體，21例確診手、腕部腱鞘結核患者中，5例陽性，16例陰性；43例非手、腕部腱鞘結核中,37例陰性，6例陽性。膠體金標法技術檢測靈敏度為23.8%，特異度為86.0%,與臨床診斷比較，Kappa為0.112，表明與臨床診斷結果一致性較差。T-SPOT.TB和膠體金標法對手、腕部腱鞘結核的診斷意義對比 T-SPOT.TB在靈敏度、陰性預測值、陽性預測值方面較膠體金標法優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在特異度方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 T-SPOT.TB和膠體金標法對診斷手、腕部腱鞘結核的效能分析及比較

3 討 論

腱鞘結核并非肺外結核的常見發(fā)生器官，經常發(fā)生于四肢的手、腕部，其發(fā)病機制目前尚未完全明確，主流觀點認為其主要由于原發(fā)肺結核血源性播散與繼發(fā)于周圍骨關節(jié)結核，非主流觀點認為慢性勞損亦是發(fā)病機制原因之一。

手、腕部腱鞘結核本身治療不難，如能早期發(fā)現、早期診斷，經過綜合治療后，一般都能取得良好的臨床療效[7]，降低肢體殘疾率[8]，治愈并不困難，但因其臨床表現多為局部的腫脹、疼痛、皮膚破潰等，缺乏特異性，與急性細菌性感染鑒別不難，但難以分辨慢性細菌性感染、無菌性炎癥等，臨床非常容易誤診，故經常耽誤治療導致病情得不到正確的治療而惡化，基本上公認早期較高的誤診率是手、腕部腱鞘結核患者殘留嚴重后遺癥的重要原因之一，因此也引起廣大學者對其早期診斷的重視和研究。

手、腕部腱鞘結核診斷單靠臨床表現很難，影像學X線、CT對肌腱等軟組織不敏感，MRI雖然能夠顯示手、腕部腱鞘及周圍組織呈炎性改變，但無法分辨炎癥具體性質，故臨床醫(yī)生多積極聯(lián)合實驗診斷技術輔助早期臨床診斷。而傳統(tǒng)實驗診斷結核技術雖然方法眾多，各有顯著優(yōu)勢，但同時存在各自的局限性，沒有一種能夠做到靈敏度、特異度都很高且操作簡便的早期診斷技術。結核病診斷的金標準是病變部位取標本培養(yǎng)到結核分歧桿菌，其診斷結核的特異性極高[9]，但臨床上卻很少采用，因為結核分枝桿菌生長慢，培養(yǎng)周期較長，對標本取樣質量要求極其高，陽性率極低，而且有時候還需要手術取標本，故無法做到臨床早期診斷，導致延誤病情。結核菌素皮膚試驗是早期最普及應用的，簡便、廉價、快速，但因為其和卡介苗、非結核分歧桿菌等存在交叉反應[10-11]，假陽性率較高，特異性不高,免疫低下又可以導致假陰性[12]。有文獻[13]報道其在單獨診斷活動性結核病時靈敏度很低，故其臨床診斷意義不大。分子水平檢測技術中的聚合酶鏈反應(PCR)，靈敏度和特異度都很高，但操作步驟繁瑣，環(huán)境要求嚴格，否則容易產生污染，而且費用不低[14-15]，不適合臨床全面推廣，尤其基層單位。目前臨床上最常用通過膠體金標法檢測TB-Ab，通過檢測人血清中結核桿菌 IgG 抗體作出診斷，檢測簡單、價格便宜，但靈敏度和特異性不是太高，而且IgG抗體多發(fā)生在中晚期，故早期多出現假陰性且漏診率高。因此國內外學者都在尋找、研究一種快速、有效、價廉輔助臨床診斷的實驗診斷技術。

近幾年T-SPOT.TB逐漸在國內、外開展并廣泛應用于臨床，取得了不錯的效果。它通過檢測外周血中結核菌感染后刺激機體產生特異性細胞因子γ-干擾素的T細胞數量結合酶聯(lián)免疫斑點技術來判斷是否存在結核感染，這種方法具有快速反應、診斷價值高、操作簡單、價格適中、無需手術取標本等優(yōu)點，原理是結核分支桿菌本身擁有其它菌群沒有的“RD1”基因區(qū)域，可以編碼特異性抗原(ESAT-6、CFP-10)，故其診斷的特異性比較高，而這些特異性抗原刺激外周血中的效應T細胞后分泌的γ干擾素可以被T-SPOT.TB高效補抓，故其靈敏度也高。但缺陷在于T-SPOT.TB檢測功能是和人體內T 淋巴細胞的功能密切相關的,在免疫功能差的患者檢測中會產生一定程度的偏差[16]，而且還無法區(qū)分出活動性與潛伏性結核。

本回顧性研究結果顯示：在手、腕部腱鞘結核診斷中T-SPOT.TB檢測的靈敏度、特異度較高，均超過90%，而且與臨床診斷結果一致性好。而膠體金標法診斷手、腕部腱鞘的特異度雖然不低，但靈敏度較低，與臨床診斷結果一致性差。T-SPOT.TB檢測的靈敏度對比膠體金標法較高，不容易漏診，陰性預測值和陽性預測值均高于膠體金標法，表明了其診斷的正確性較高，不容易誤診，綜上所述證明了T-SPOT.TB檢測在手、腕部腱鞘結核的診斷中起到了更為重要的實驗診斷意義，為早期臨床正確診斷提供了強有力的實驗檢驗證據，從而有利于手、腕部腱鞘結核的早期正確治療。

T-SPOT.TB的局限性：本研究21例確診手、腕部腱鞘結核中有20例T-SPOT.TB陽性，假陰性1例，通過對臨床資料的回顧及隨訪，排除了激素、免疫抑制劑的使用，考慮與患者年齡較大、免疫力偏低、免疫應答反應差有關。本研究中43例非結核中,40例T-SPOT.TB陰性，3例的假陽性，考慮與陳舊性結核相關。

T-SPOT.TB在手、腕部腱鞘結核診斷中的價值優(yōu)于膠體金標法，臨床上可以明顯降低漏診率和誤診率，在臨床上有著較好的應用前景。

利益沖突：無