提高結核病病人用藥依從性臨床藥學工作模式探索

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的死亡率最高的慢性傳染病。結核病不僅僅是單純疾病問題，還是公共衛生問題，更是社會問題。近年結核病疫情明顯回升，并呈現全球惡化趨勢。耐多藥結核病（multidrugresistant tuberculosis，MDR-TB）和廣泛耐藥結核病（extensively drug resistant tuberculosis，XDR-TB）病人日益增多，導致治療困難，死亡風險增加，其中用藥依從性差是耐藥產生的主要危險因素。建立針對臨床需求的臨床藥學專業工作模式有助于提高臨床藥師的工作效率，促進病人合理用藥，提高治療效果。本研究嘗試探索基于結核科提高病人用藥依從性需求的臨床藥學服務模式，以提高結核病藥物治療效果，減少耐藥。

1 摸清結核科對臨床藥學服務的具體需求，抓準臨床藥學服務切入點

新醫改形勢下，醫院臨床藥學蓬勃發展，臨床藥師隊伍不斷壯大。臨床藥學服務內容多樣化：處方點評、醫囑審核、不良反應上報、藥學會診、參與藥物治療方案制定與優化、用藥咨詢、用藥教育等。而臨床藥學服務并未形成固定成熟的模式，尚處于探索階段。基于不同臨床專科收治病種及用藥專科化的差異，臨床藥學服務模式專科化成為解決臨床實際用藥問題的有效途徑。作為結核病防治專科醫院，如何為結核專科提供優質高效、切實可行的臨床藥學服務成為臨床藥師首先面臨和思考的問題。為明確需求，本研究采用問卷調查形式對結核科醫生、護士對臨床藥學服務內容需求展開調研，調查問卷內容設置參考相關文獻查閱結果，并結合結核科臨床工作和藥學團隊工作實際情況，包括調查對象的基本信息和對臨床藥學服務需求兩部分。共30名醫師和護士完成了詳細的調查問卷。其中臨床醫師12名，護士18名。調查結果顯示，100%調查對象渴望得到專業的臨床藥學服務，內容集中在藥物相關信息、不良反應監測、用藥依從性教育，其中對用藥依從性教育的需求排在第一位，見表1。

表1 結核科醫護人員對臨床藥學服務需求調查表/例（%）

病人的用藥依從性是治愈結核病的關鍵。有研究表明，治療依從性好的病人肺結核復發率僅為1.1%，依從性一般的病人復發率為5.9%，依從性差的復發率高達50.0%。結合問卷調查結果與相關文獻報告，臨床藥師確定將提高病人用藥依從性作為結核科開展臨床藥物服務的切入點。

2 建立提高結核病病人用藥依從性的臨床藥學服務模式

有研究顯示，病人年齡、結核病認知程度、藥物不良反應是依從性差的獨立危險因素，其中年齡是不可控因素，而對結核病本身及抗結核藥物可能不良反應及防治對策的認知卻可以通過臨床藥師的專業教育與指導得到解決。因此，針對如何提高結核病病人用藥依從性，臨床藥師確立了以提高結核病病人對結核病的正確認知，開展專題藥患溝通，加強隨訪、監督、監測為主的臨床藥學工作模式。

2.1 提高結核病病人對結核病的正確認知

基于相當一部分結核病病人對結核病缺乏正確的認知，甚至完全不了解結核病的傳染性及其造成的危害以致不重視病情、服藥不積極的情況，臨床藥師通過制訂結核病專題認知小卡片的形式，從結核病的病因、傳染性及對身體可能造成的危害、人類抗結核發展歷程方面告知病人結核病并不可怕，而且是可防可治的，堅定結核病病人的治療信心；同時從結核病“早期、足量、規律、全程”規范化藥物治療方案的有效性及不遵醫囑治療的危害性方面讓病人認識到抗結核藥物治療方案規范進行的重要性。小卡片制作力求簡潔明了、簡單形象易懂，易于病人接受和認可。

2.2 就抗結核藥物不良反應及防治措施開展專題藥患溝通

“是藥三分毒”，所有抗結核治療藥物均可能發生不良反應，最常見的為肝腎功能損害，以一線抗結核藥物異煙肼、利福平為主。同時個別藥物還可能發生特定藥物不良反應，如乙胺丁醇可能導致球后視神經炎。服用抗結核藥物后產生的不良反應，在給病人造成心理陰影的同時，還會進一步導致病人對治療方案的不信任，最終自行停藥，用藥依從性差。基于這一情況，臨床藥師在結核病病人開始接受抗結核藥化療前即對病人開展抗結核藥物不良反應專題藥患溝通，提前告知病人即將使用的抗結核藥物可能出現的不良反應及有效的防治措施，緩解其緊張心理，同時在治療過程中與病人一起密切關注藥物不良反應相關癥狀體征變化，以便及時發現有效處理。

2.3 加強家庭隨訪，監督病人按時服藥，密切監測不良反應

結核病病人需長期服藥，且以居家治療為主。急性發作期病人多選擇入院治療，住院期間抗結核藥物治療可在醫護人員協助下規范執行，病人病情穩定后，住院治療過渡至出院帶藥回家繼續服用抗結核藥物至足療程，期間還要密切監測肝腎功能，避免發生嚴重不良反應。病人回歸家庭后常因服藥煩瑣、自我感覺病情已痊愈、擔心過度服藥傷害身體、經濟負擔重等原因致服藥不規律甚至自行停藥，進而導致病情反復甚至誘發耐藥。臨床藥師通過建立詳細的隨訪檔案，加強對出院病人的家庭隨訪，定期監督病人按時服藥，并督促病人遵醫囑至結核病定點防治醫院定期復查肝腎功能，密切監測不良反應，保證結核病病人足療程、規范安全用藥。

3 討論

3.1 結核科開展臨床藥學服務抓準切入點很重要

我國結核感染導致的患病和死亡問題不容忽視。眾所周知，早期、足量、規律、全程給藥是確保結核病治愈的關鍵，而通過文獻查閱及問卷調查臨床藥師明確了用藥依從性好壞決定了病人能否完成規范抗結核藥物治療。因此臨床藥師從提高結核病病人用藥依從性入手，探索結合結核科特色的臨床藥學服務模式，這一工作模式不但提高了結核病病人用藥依從性，確保抗結核藥物治療方案的規范執行，受到醫護患三方的充分認可，同時也提高了臨床藥師的工作效率，使臨床藥學工作開展落到實處。

3.2 臨床藥師工作開展專科化勢在必行

近年來，我國臨床藥學發展迅猛，促進了傳統醫院藥學由“以藥品為中心”向“以病人為中心”新型服務模式的轉化。臨床藥師在合理用藥領域發揮的作用日益凸顯，醫護患三方均需要臨床藥師提供專業藥學服務以確保安全、有效、經濟用藥，臨床藥學學科發展面臨前所未有的機遇與挑戰。臨床藥師起步階段主要工作內容停留在處方點評、醫囑審核、不良反應上報層面，后續發展到參與臨床藥物治療方案制定、調整及優化。近年來臨床藥師培訓已逐步實現專科化，臨床藥師實際工作開展也正在向著專科化邁進，臨床藥師在相應專科領域發揮的重要作用日益凸顯，有效促進了臨床專科合理用藥。面對臨床病種多樣化復雜化、藥物品種繁多的現實，有限的專業知識限制了臨床藥師專業能力的提高與發揮，臨床藥師迫切渴望工作開展可以專科化，這樣可以集中時間與精力將專科化知識學精、學透，并通過專科臨床實踐有效促進臨床專科合理用藥。因此，臨床藥師工作開展專科化是大勢所趨，勢在必行。