提高結(jié)核病病人用藥依從性臨床藥學(xué)工作模式探索

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的死亡率最高的慢性傳染病。結(jié)核病不僅僅是單純疾病問題，還是公共衛(wèi)生問題，更是社會問題。近年結(jié)核病疫情明顯回升，并呈現(xiàn)全球惡化趨勢。耐多藥結(jié)核病（multidrugresistant tuberculosis，MDR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核病（extensively drug resistant tuberculosis，XDR-TB）病人日益增多，導(dǎo)致治療困難，死亡風(fēng)險增加，其中用藥依從性差是耐藥產(chǎn)生的主要危險因素。建立針對臨床需求的臨床藥學(xué)專業(yè)工作模式有助于提高臨床藥師的工作效率，促進(jìn)病人合理用藥，提高治療效果。本研究嘗試探索基于結(jié)核科提高病人用藥依從性需求的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，以提高結(jié)核病藥物治療效果，減少耐藥。

1 摸清結(jié)核科對臨床藥學(xué)服務(wù)的具體需求，抓準(zhǔn)臨床藥學(xué)服務(wù)切入點

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院臨床藥學(xué)蓬勃發(fā)展，臨床藥師隊伍不斷壯大。臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容多樣化：處方點評、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)上報、藥學(xué)會診、參與藥物治療方案制定與優(yōu)化、用藥咨詢、用藥教育等。而臨床藥學(xué)服務(wù)并未形成固定成熟的模式，尚處于探索階段。基于不同臨床專科收治病種及用藥專科化的差異，臨床藥學(xué)服務(wù)模式專科化成為解決臨床實際用藥問題的有效途徑。作為結(jié)核病防治專科醫(yī)院，如何為結(jié)核專科提供優(yōu)質(zhì)高效、切實可行的臨床藥學(xué)服務(wù)成為臨床藥師首先面臨和思考的問題。為明確需求，本研究采用問卷調(diào)查形式對結(jié)核科醫(yī)生、護(hù)士對臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容需求展開調(diào)研，調(diào)查問卷內(nèi)容設(shè)置參考相關(guān)文獻(xiàn)查閱結(jié)果，并結(jié)合結(jié)核科臨床工作和藥學(xué)團(tuán)隊工作實際情況，包括調(diào)查對象的基本信息和對臨床藥學(xué)服務(wù)需求兩部分。共30名醫(yī)師和護(hù)士完成了詳細(xì)的調(diào)查問卷。其中臨床醫(yī)師12名，護(hù)士18名。調(diào)查結(jié)果顯示，100%調(diào)查對象渴望得到專業(yè)的臨床藥學(xué)服務(wù)，內(nèi)容集中在藥物相關(guān)信息、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥依從性教育，其中對用藥依從性教育的需求排在第一位，見表1。

表1 結(jié)核科醫(yī)護(hù)人員對臨床藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查表/例（%）

病人的用藥依從性是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵。有研究表明，治療依從性好的病人肺結(jié)核復(fù)發(fā)率僅為1.1%，依從性一般的病人復(fù)發(fā)率為5.9%，依從性差的復(fù)發(fā)率高達(dá)50.0%。結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報告，臨床藥師確定將提高病人用藥依從性作為結(jié)核科開展臨床藥物服務(wù)的切入點。

2 建立提高結(jié)核病病人用藥依從性的臨床藥學(xué)服務(wù)模式

有研究顯示，病人年齡、結(jié)核病認(rèn)知程度、藥物不良反應(yīng)是依從性差的獨立危險因素，其中年齡是不可控因素，而對結(jié)核病本身及抗結(jié)核藥物可能不良反應(yīng)及防治對策的認(rèn)知卻可以通過臨床藥師的專業(yè)教育與指導(dǎo)得到解決。因此，針對如何提高結(jié)核病病人用藥依從性，臨床藥師確立了以提高結(jié)核病病人對結(jié)核病的正確認(rèn)知，開展專題藥患溝通，加強隨訪、監(jiān)督、監(jiān)測為主的臨床藥學(xué)工作模式。

2.1 提高結(jié)核病病人對結(jié)核病的正確認(rèn)知

基于相當(dāng)一部分結(jié)核病病人對結(jié)核病缺乏正確的認(rèn)知，甚至完全不了解結(jié)核病的傳染性及其造成的危害以致不重視病情、服藥不積極的情況，臨床藥師通過制訂結(jié)核病專題認(rèn)知小卡片的形式，從結(jié)核病的病因、傳染性及對身體可能造成的危害、人類抗結(jié)核發(fā)展歷程方面告知病人結(jié)核病并不可怕，而且是可防可治的，堅定結(jié)核病病人的治療信心；同時從結(jié)核病“早期、足量、規(guī)律、全程”規(guī)范化藥物治療方案的有效性及不遵醫(yī)囑治療的危害性方面讓病人認(rèn)識到抗結(jié)核藥物治療方案規(guī)范進(jìn)行的重要性。小卡片制作力求簡潔明了、簡單形象易懂，易于病人接受和認(rèn)可。

2.2 就抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及防治措施開展專題藥患溝通

“是藥三分毒”，所有抗結(jié)核治療藥物均可能發(fā)生不良反應(yīng)，最常見的為肝腎功能損害，以一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平為主。同時個別藥物還可能發(fā)生特定藥物不良反應(yīng)，如乙胺丁醇可能導(dǎo)致球后視神經(jīng)炎。服用抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在給病人造成心理陰影的同時，還會進(jìn)一步導(dǎo)致病人對治療方案的不信任，最終自行停藥，用藥依從性差。基于這一情況，臨床藥師在結(jié)核病病人開始接受抗結(jié)核藥化療前即對病人開展抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)專題藥患溝通，提前告知病人即將使用的抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及有效的防治措施，緩解其緊張心理，同時在治療過程中與病人一起密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀體征變化，以便及時發(fā)現(xiàn)有效處理。

2.3 加強家庭隨訪，監(jiān)督病人按時服藥，密切監(jiān)測不良反應(yīng)

結(jié)核病病人需長期服藥，且以居家治療為主。急性發(fā)作期病人多選擇入院治療，住院期間抗結(jié)核藥物治療可在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下規(guī)范執(zhí)行，病人病情穩(wěn)定后，住院治療過渡至出院帶藥回家繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物至足療程，期間還要密切監(jiān)測肝腎功能，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。病人回歸家庭后常因服藥煩瑣、自我感覺病情已痊愈、擔(dān)心過度服藥傷害身體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因致服藥不規(guī)律甚至自行停藥，進(jìn)而導(dǎo)致病情反復(fù)甚至誘發(fā)耐藥。臨床藥師通過建立詳細(xì)的隨訪檔案，加強對出院病人的家庭隨訪，定期監(jiān)督病人按時服藥，并督促病人遵醫(yī)囑至結(jié)核病定點防治醫(yī)院定期復(fù)查肝腎功能，密切監(jiān)測不良反應(yīng)，保證結(jié)核病病人足療程、規(guī)范安全用藥。

3 討論

3.1 結(jié)核科開展臨床藥學(xué)服務(wù)抓準(zhǔn)切入點很重要

我國結(jié)核感染導(dǎo)致的患病和死亡問題不容忽視。眾所周知，早期、足量、規(guī)律、全程給藥是確保結(jié)核病治愈的關(guān)鍵，而通過文獻(xiàn)查閱及問卷調(diào)查臨床藥師明確了用藥依從性好壞決定了病人能否完成規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。因此臨床藥師從提高結(jié)核病病人用藥依從性入手，探索結(jié)合結(jié)核科特色的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，這一工作模式不但提高了結(jié)核病病人用藥依從性，確保抗結(jié)核藥物治療方案的規(guī)范執(zhí)行，受到醫(yī)護(hù)患三方的充分認(rèn)可，同時也提高了臨床藥師的工作效率，使臨床藥學(xué)工作開展落到實處。

3.2 臨床藥師工作開展專科化勢在必行

近年來，我國臨床藥學(xué)發(fā)展迅猛，促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)由“以藥品為中心”向“以病人為中心”新型服務(wù)模式的轉(zhuǎn)化。臨床藥師在合理用藥領(lǐng)域發(fā)揮的作用日益凸顯，醫(yī)護(hù)患三方均需要臨床藥師提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)以確保安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展面臨前所未有的機遇與挑戰(zhàn)。臨床藥師起步階段主要工作內(nèi)容停留在處方點評、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)上報層面，后續(xù)發(fā)展到參與臨床藥物治療方案制定、調(diào)整及優(yōu)化。近年來臨床藥師培訓(xùn)已逐步實現(xiàn)專科化，臨床藥師實際工作開展也正在向著專科化邁進(jìn)，臨床藥師在相應(yīng)專科領(lǐng)域發(fā)揮的重要作用日益凸顯，有效促進(jìn)了臨床專科合理用藥。面對臨床病種多樣化復(fù)雜化、藥物品種繁多的現(xiàn)實，有限的專業(yè)知識限制了臨床藥師專業(yè)能力的提高與發(fā)揮，臨床藥師迫切渴望工作開展可以專科化，這樣可以集中時間與精力將專科化知識學(xué)精、學(xué)透，并通過專科臨床實踐有效促進(jìn)臨床專科合理用藥。因此，臨床藥師工作開展專科化是大勢所趨，勢在必行。