腸系膜下動脈結扎方案差異對微創直腸癌根治術療效的影響及第3站淋巴結轉移高危因素分析

直腸癌直腸全系膜切除術（TME）手術切除原則已獲得外科醫師認可，且TME清掃腸系膜下動脈（IMA）根部淋巴結有助于降低直腸癌術后復發轉移風險。TME術中行IMA高位結扎，即對IMA根部以下1cm處結扎切斷以獲得良好第3站淋巴結清掃效果，但相關臨床報道提示，高位結扎可引起降結腸、乙狀結腸及直腸上段血供受阻，影響左側其余結腸腸管血供，可能增加術后吻合口瘺及其他并發癥發生概率；故在直腸癌根治術中尋找一種既能夠保證第3站淋巴結徹底清掃又能實現左側剩余腸段充足血供的手術方案已成為醫學界關注的熱點問題。本研究旨在探討IMA結扎方案差異對行微創直腸癌根治術病人療效的影響，并對第3站淋巴結轉移高危因素進行分析，為更佳手術方案制定積累更多循證醫學證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南大學第一附屬醫院2014年3月至2017年3月收治行微創直腸癌根治術病人共190例，其中89例術中保留左結腸動脈行IMA低位結扎設為觀察組，101例術中不保留左結腸動脈行IMA高位結扎設為對照組。其中對照組中男性58例，女性43例，年齡（63.07±5.33）歲，體質量指數（BMI）（22.67±4.49）kg/m，根據手術方式劃分：直腸前切除術59例，直腸腹會陰聯合切除術26例，Hartman手術36例；觀察組中男性47例，女性42例，年齡（63.78±5.40）歲，BMI（22.41±4.43）kg/m，根據手術方式劃分：直腸前切除術50例，直腸腹會陰聯合切除術19例，Hartman手術20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。納入標準：①經病理活檢確診直腸癌；②符合腹腔鏡手術指征；③首次手術；④年齡范圍為18～80歲；⑤本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且病人及近親屬知情同意。排除標準：①合并遠處轉移；②合并腸梗阻；③急診手術；④合并心肺功能障礙；⑤中轉開腹；⑥合并其他系統惡性腫瘤；⑦無法耐受手術；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

全部手術均由同一組醫師團隊完成；術中嚴格遵循TME原則，即直腸腫瘤下緣超過2 cm采用超聲刀進行腫瘤及周圍組織切除，包括骶前筋膜臟層包裹直腸兩側和背側血管、脂肪及淋巴組織；其中觀察組于左結腸動脈起始處結扎IMA，保留左結腸動脈，對IMA根部和周圍淋巴結進行清掃，完成該區域動靜脈骨骼化；而對照組不保留左結腸動脈，于IMA根部以下1 cm完成IMA結扎切斷，再行淋巴結清掃；同時兩組近端腸管切除范圍均距腫瘤組織15 cm以上。

1.3 觀察指標

①記圍手術期臨床指標包括手術時間、術中出血量、預防性造瘺率、術后首次排氣時間及術后住院時間；②術中術后并發癥類型包括術中血管損傷（腸系膜下血管和骶前靜脈損傷）、術后吻合口瘺及術后尿潴留；③術后病理學指標包括淋巴結清掃數目、T分期，病理學分型、分化程度、N分期、TNM分期及合并第3站淋巴結轉移情況；④采用門診和電話方式完成術后隨訪，隨訪截止時間為2017年10月1日，記錄無進展生存例數，計算百分比；無病生存時間為手術治療開始至腫瘤復發或轉移的時間。

2 結果

2.1 兩組圍手術期臨床指標水平比較

觀察組手術時間顯著多于對照組（

P

＜0.05）；觀察組術后首次排氣時間顯著短于對照組（

P

＜0.05）；兩組術中出血量、預防性造瘺率及術后住院時間比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術中術后并發癥發生率比較

兩組術中血管損傷和術后尿潴留發生率比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）；觀察組術后吻合口瘺發生率顯著低于對照組（

P

＜0.05）。見表2。

表1 兩組行微創直腸癌根治術圍手術期臨床指標水平比較

表2 兩組行微創直腸癌根治術術中術后并發癥發生率比較/例（%）

2.3 兩組術后病理學指標比較

兩組術后病理學指標比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），見表3。

表3 兩組行微創直腸癌根治術術后病理學指標比較

2.4 兩組隨訪無病生存率比較

兩組隨訪無病生存率比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），見表4。

表4 兩組行微創直腸癌根治術隨訪無病生存率比較/例（%）

2.5 第3站淋巴結轉移風險行單因素分析

經單因素分析證實，腫瘤部位、腫瘤直徑及病理學分型是影響第3站淋巴結轉移因素（

P

＜0.05），見表5。

表5 行微創直腸癌根治術190例第3站淋巴結轉移風險單因素分析結果

2.6 第3站淋巴結轉移風險行多因素分析

建立非條件logistic回歸模型，以本次研究的對照組和觀察組資料為樣本，以是否出現第3站淋巴結轉移為因變量，賦值1=出現第3站淋巴結轉移（20例），0=未出現第3站淋巴結轉移（170例）。以前述單因素分析（表5）中

P

＜0.10的因素為自變量。選擇了腫瘤部位、腫瘤直徑及病理學分型作為自變量。回歸策略：為提高統計效率并使回歸結果清晰，經對當前資料的研判，將部分為連續數值的自變量，按兩組總均值進行分段（分層），轉化成兩分類變量。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定

α

=0.10，

α

=0.05。回歸結果：腫瘤直徑、病理學分型被保留入回歸方程（

P

＜0.05）。提示：腫瘤直徑＞5 cm、病理學分型為非管狀腺癌為出現第3站淋巴結轉移的獨立危險因素。見表6。

3 討論

目前直腸癌根治術中大部分醫師選擇IMA高位結扎，其中歐美國家使用率可達70%；而近年來隨著微創腹腔鏡手術技術發展及普及，直腸癌根治術中高位結扎應用價值爭議逐漸增加；部分學者報道顯示，直腸癌高位結扎后病人術后復發轉移風險、總生存率及無病生存率均未見明顯改善。本次研究結果中，兩組隨訪無病生存率比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），亦進一步證實以上觀點；同時觀察組術后首次排氣時間顯著短于對照組（

P

＜0.05）；觀察組術后吻合口瘺發生率顯著低于對照組（

P

＜0.05）；兩組術后病理學指標比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），說明與常規高位結扎相比，IMA低位結扎方案應用有助于加快術后腸蠕動、降低術后吻合口瘺發生概率，且淋巴結清掃效果和術后第3站淋巴結轉移風險相近；筆者認為低位結扎可增加降結腸、乙狀結腸及直腸上段血供，促進腸蠕動，進而加快術后康復進程，同時亦有助于避免術后吻合口瘺發生。

表6 行微創直腸癌根治術190例第3站淋巴結轉移風險多因素分析結果

已有研究顯示，手術時間和術中出血量可在一定程度上影響手術可操作性，亦是反映手術的難度和安全性關鍵因素。本次研究結果中，觀察組手術時間顯著多于對照組（

P

＜0.05）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），顯示IMA低位結扎組方案操作用時較高位結扎顯著增加，筆者認為低位結扎術中需仔細尋找左結腸動脈分叉可能是導致這一差異形成重要原因，但隨著手術經驗豐富，以上問題將逐漸改善。

淋巴結轉移是直腸癌病人最常見腫瘤轉移途徑之一，其中IMA根部淋巴結屬于淋巴引流第3站，亦是進展期直腸癌轉移關鍵環節。相關回顧性報道提示，該區域淋巴結轉移是直腸癌病人重要預后不良預測因素。目前相關結直腸癌診療指南認為，對于進展期直腸癌病人應常規進行第3站淋巴結清掃，所覆蓋區域在IMA起始部、腸系膜下靜脈、左結腸動脈起始部及IMA間。已有研究證實，進展期結直腸癌病人IMA根部區域淋巴結轉移率為0.5%～8.9%，而第3站淋巴結轉移率為3%～27%，本次研究中兩組病人第3站淋巴結轉移率分別為11.88%，8.99%，與以往報道結果相符。

國外學者報道顯示，出現第3站淋巴結轉移結直腸癌病人隨訪5年生存率僅為32%，遠低于未出現轉移的69%；而多因素相關性分析結果證實，第3站淋巴結轉移是導致結直腸癌病人遠期復發或腹主動脈根部侵犯獨立危險因素之一。一項針對第3站淋巴結陽性病人研究表明，因其對IMA已出現腫瘤轉移淋巴結徹底清除，故隨訪5年生存率較低位結扎提高，其中以結直腸癌Dukes B、C1期病人提高更為明顯，但Dukes A、C2期病人這一生存收益并不顯著。以上結果表明，對于轉移淋巴結過多或第3站淋巴結侵犯嚴重時，此時第3站淋巴結清掃并未對病人臨床預后產生顯著影響，但僅存在IMA系膜內少數淋巴結轉移時如徹底清掃第3站淋巴結則有助于降低局部復發和遠處轉移風險。行IMA高位結扎能夠對其根部淋巴結進行整塊清除，故對于IMA根部淋巴結轉移風險較高者應盡量選擇高位結扎保證第3站淋巴結獲得徹底清掃。本次研究結果中，經單因素分析證實，腫瘤部位、腫瘤直徑及病理學分型是影響第3站淋巴結轉移因素（

P

＜0.05）；經多因素分析證實，腫瘤直徑＞5 cm和病理學分型為非管狀腺癌是影響第3站淋巴結轉移的獨立危險因素（

P

＜0.05）。筆者認為對于術前評估中發現上述危險因素后，對于初學者應盡量選擇直接高位結扎，如擔心吻合口血供問題認為需保留左結腸動脈時，應對包括以下范圍第3站淋巴結進行有效處理：①十二指腸水平部至空腸起始段；②裸化IMA起始部至左結腸血管起始部；③裸化左結腸血管起始部至腸系膜下靜脈交叉處；④腸系膜下靜脈外側緣；⑤腹主動脈與IMA夾角間系膜；⑥以上裸化血管區域間結腸系膜組織完整切除。

綜上所述，IMA低位結扎方案用于行微創直腸癌根治術病人可獲得與高位結扎相近淋巴結清掃效果和無病生存收益，能夠有效預防術后吻合口瘺發生，且未增加第3站淋巴結轉移風險；同時腫瘤直徑＞5 cm和病理學分型為非管狀腺癌病人術后第3站淋巴結轉移風險更高。