心肺聯(lián)合超聲在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者液體管理中的應(yīng)用價(jià)值分析

高紹滿(mǎn) 鄭衛(wèi)蘭

【摘要】 目的：探討心肺聯(lián)合超聲在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者液體管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2018年5月-2020年5月86例于本院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理，觀察組使用心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)。比較兩組術(shù)中指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及誘導(dǎo)時(shí)刻和術(shù)畢時(shí)的乳酸（Lac）、氧消耗指數(shù)（VO2I）、氧輸送指數(shù)（DO2I）。結(jié)果：觀察組尿量、輸液量均多于對(duì)照組，麻黃素用量、去氧腎上腺素用量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)畢時(shí)，兩組Lac、VO2I、DO2I均優(yōu)于誘導(dǎo)即刻，且觀察組Lac（0.82±0.39）mmol/L，低于對(duì)照組的（2.25±0.61）mmol/L，VO2I（153.76±8.49）mL/（min·m2）、DO2I（572.82±13.26）mL/（min·m2）均高于對(duì)照組的（124.76±7.51）mL/（min·m2）、（542.54±25.54）mL/（min·m2）（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者應(yīng)用心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)應(yīng)用價(jià)值較高，能夠減少術(shù)中血管活性藥物使用量，改善氧供需平衡，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡下肺葉切除術(shù) 心肺聯(lián)合超聲 液體管理

[Abstract] Objective： To explore the application value of combined cardiopulmonary ultrasound in fluid management of patients undergoing thoracoscopic lobectomy. Method： A total of 86 patients who underwent thoracoscopic lobectomy in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected and divided into the control group and observation group according to random number table method， 43 cases in each group. The control group used central venous catheter to monitor central venous pressure to guide fluid management， and the observation group used combined cardiopulmonary ultrasound monitoring. The intraoperative indexes and the incidence of complications were compared between two groups， and the level of lactic acid （Lac）， oxygen consumption index （VO2I）， oxygen delivery index （DO2I） at induction time and the end of surgery were compared between two groups. Result： The urine volume and infusion volume of observation group were more than those of control group， and the dosage of Ephedrine and Phenylephrine were less than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At the end of the surgery， the levels of Lac， VO2I， DO2I were superior than those of induction time of both groups， and Lac （0.82±0.39） mmol/L of observation group was lower than （2.25±0.61） mmol/L of control group， VO2I （153.76±8.49） mL/（min·m2）， DO2I （572.82±13.26） mL/（min·m2） were higher than （124.76±7.51） mL/（min·m2） of control group， （542.54±25.54） mL/（min·m2） （P<0.05）. The incidence of complications of observation group was 4.65%， lower than 23.26% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Combined cardiopulmonary ultrasound monitoring for patients undergoing thoracoscopic lobectomy has a high application value， which can reduce the amount of intraoperative vasoactive drugs， improve the balance of oxygen supply and demand， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Thoracoscopic lobectomy Combined cardiopulmonary ultrasound Fluid management

First-author’s address： Shanghai Dongfang Hospital Ji’an Hospital， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.037

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是治療嚴(yán)重肺部病變的重要手段，療效顯著，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的弊端，對(duì)患者造成不良影響，尤其是對(duì)肺部組織血管影響較大，導(dǎo)致肺水腫。而圍術(shù)期液體管理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，若體液過(guò)多會(huì)加重患者病情，液體不足則會(huì)造成血容量循環(huán)不足，缺乏灌注，成為影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素，如何合理進(jìn)行液體管理成為臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[1-2]。既往臨床多行常規(guī)輸液及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，但效果并不理想，心肺聯(lián)合超聲導(dǎo)向液體治療為臨床新技術(shù)，對(duì)能夠反映患者血容量的心肺超聲指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并使其維持在正常水平，以保證循環(huán)血容量在正常范圍，使組織臟器的灌注不受影響。心肺聯(lián)合超聲應(yīng)用于患者液體管理中優(yōu)勢(shì)突出，可針對(duì)患者實(shí)際情況予以個(gè)性化補(bǔ)液，利于改善患者預(yù)后[3-5]。本研究進(jìn)一步探討心肺聯(lián)合超聲在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者液體管理中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2020年5月86例于本院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)指征;（2）患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重癥肺炎、肺不張、心血管疾病或全身感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理：于鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，穿刺股動(dòng)脈，后將動(dòng)脈導(dǎo)管置入，并與M3012A-C10脈波指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)護(hù)儀連接。通過(guò)脈搏波型輪廓分析技術(shù)和肺熱稀釋技術(shù)獲取每搏輸出量（SV）、全心舒張末期容積（GEDV）、外周血管阻力（SVR）、每搏輸出量變異度（SVV）、心輸出量（CO）、血管外肺水（EVLW）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）等參數(shù)，液體治療根據(jù)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 觀察組 使用心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)：（1）重癥超聲的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估六步法：①了解患者有無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病，并對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，評(píng)估心臟基礎(chǔ)狀態(tài)。②機(jī)械通氣患者出現(xiàn)以下情形提示容量不足。下腔靜脈（IVC）擴(kuò)張率>18%，計(jì)算公式：IVC擴(kuò)張率=（IVC吸氣期-IVC呼氣期）/IVC吸氣期×100%。自主呼吸患者下腔靜脈塌陷率超過(guò)50%即提示需進(jìn)行液體復(fù)蘇，計(jì)算公式：下腔靜脈塌陷率=（IVC呼氣期-IVC吸氣期）/IVC呼氣期×100%。容量嚴(yán)重不足：下腔靜脈直徑<9 mm，伴有呼吸變異。③評(píng)估右心功能：判斷有無(wú)室間隔的左向偏移及室壁增厚或右心房擴(kuò)張等，即右心室/左心室是否>0.6。④評(píng)估左心功能：結(jié)合主動(dòng)脈速度時(shí)間積分（VTI）、二尖瓣環(huán)收縮期位移（MAPSE）、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）綜合方法進(jìn)行判斷。⑤評(píng)估外周血管阻力：對(duì)心功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)血壓低主要是因外周血管阻力降低造成，需加大血管活性藥物劑量。⑥評(píng)估終末器官灌注：評(píng)估方法采用腎臟血流分級(jí)，腎臟灌注較好者血流分級(jí)超過(guò)2級(jí)。（2）肺部超聲：將兩側(cè)肺部劃分成12個(gè)區(qū)域，先以胸骨角水平線分為上、下區(qū)域，上、下區(qū)域根據(jù)腋前線和腋后線分為前、中、后區(qū)域。床旁肺部超聲：觀察患者有無(wú)肺實(shí)變或肺不張、彗星尾征（B線）、胸腔積液等。出現(xiàn)左心和或右心功能不全、肺實(shí)變、肺不張、B線、胸腔積液等血管外肺水增多時(shí)需進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇。之后再次進(jìn)行心肺超聲，根據(jù)結(jié)果再判斷是否需要補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及誘導(dǎo)時(shí)刻和術(shù)畢時(shí)的乳酸（Lac）、氧消耗指數(shù)（VO2I）、氧輸送指數(shù)（DO2I）水平。（1）術(shù)中指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組尿量、輸液量及術(shù)中血管活性藥物使用情況。（2）分別于誘導(dǎo)即刻、術(shù)畢時(shí)比較兩組乳酸Lac、VO2I、DO2I。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高熱、肺部并發(fā)癥、傷口愈合不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男25例，女18例;年齡20～61歲，平均（34.79±6.28）歲;體重指數(shù)18.5～24.9 kg/m2，平均（22.17±1.35）kg/m2。對(duì)照組男24例，女19例;年齡21～62歲，平均（35.03±6.74）歲;體重指數(shù)18.4～24.8 kg/m2，平均（22.23±1.44）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組尿量、輸液量均多于對(duì)照組，麻黃素用量、去氧腎上腺素用量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 誘導(dǎo)即刻，兩組Lac、VO2I、DO2I比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)畢時(shí)，兩組Lac、VO2I、DO2I均優(yōu)于誘導(dǎo)即刻，且觀察組Lac水平均低于對(duì)照組，VO2I、DO2I均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.198，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)易引發(fā)肺水腫，影響患者術(shù)后恢復(fù)，臨床認(rèn)為肺水腫的發(fā)生主要與液體超負(fù)荷有關(guān)，故術(shù)中液體管理一直被臨床認(rèn)為是影響患者預(yù)后的重要因素[6]。術(shù)中液體管理的目標(biāo)是改善液體不足引起的組織低灌注、低血容量狀態(tài)，但同時(shí)也需避免因輸液過(guò)多而導(dǎo)致的外周組織水腫或心功能不全。因此，圍術(shù)期液體管理中選擇能夠評(píng)估血容量及預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的指標(biāo)至關(guān)重要[7-9]。

既往臨床常應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理，能夠?yàn)榕R床提供一定的依據(jù)，但研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓的變化受多種因素影響，如氣道的壓力、置管操作等，僅監(jiān)測(cè)該指標(biāo)無(wú)法滿(mǎn)足臨床需求[10-13]。PiCCO是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可獲得連續(xù)數(shù)據(jù)，對(duì)患者心功能指標(biāo)、肺部相關(guān)指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確、直觀地反映，用于患者體液管理中更為準(zhǔn)確[14]。然而PiCCO是一種有創(chuàng)操作，存在導(dǎo)管感染，部分患者不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于血管條件差、造血功能異常的患者無(wú)法使用，有較大的局限性[15-16]。Lac能夠反映全身性組織灌注，DO2I是反映機(jī)體循環(huán)能力的指標(biāo)，VO2I可反映組織吸收氧量，檢測(cè)上述指標(biāo)能夠監(jiān)測(cè)患者微循環(huán)改善情況[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組尿量、輸液量、VO2I、DO2I均高于對(duì)照組，麻黃素用量、去氧腎上腺素用量、Lac均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.198，P<0.05）。表明心肺聯(lián)合超聲應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者液體管理中能夠獲得較好的管理效果，利于改善組織灌注，減少術(shù)中血管活性藥物用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，重癥超聲能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)左、右心功能，評(píng)估心臟基礎(chǔ)狀態(tài)及下腔靜脈隨呼吸的特異度，準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。另外，肺部超聲觀察血管外肺水腫情況，判定肺部滲出量及容量反應(yīng)性，并結(jié)合患者術(shù)中情況做出準(zhǔn)確判斷，綜合評(píng)估后決定是否需要補(bǔ)液，使患者血容量補(bǔ)充及時(shí)[18-20]。但本研究仍存在局限性，未對(duì)患者術(shù)后液體輸注進(jìn)行監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)化管理，盡管由相同的外科醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行管理，但液體輸注的細(xì)節(jié)缺乏專(zhuān)門(mén)記錄，這可能會(huì)影響術(shù)后的治療效果。對(duì)于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，本研究?jī)H進(jìn)行短期的院內(nèi)隨訪，缺乏院外遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者應(yīng)用心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)應(yīng)用價(jià)值較高，能夠減少術(shù)中血管活性藥物使用量，改善氧供需平衡，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-08-26） （本文編輯：張明瀾）