肌少癥指數在老年COPD合并肌少癥患者中的預測價值

王安秀 楊明瑩 楊耀鵬 周紅堅 林明 劉芳 段玉瓊

【摘要】 目的：通過分析老年COPD患者的肌少癥指數（SI，血清肌酐/血清胱抑素），尋找最佳SI的診斷切點。方法：前瞻性研究2018年1月-2019年1月本院老年病科所收治的124例老年COPD患者。收集入院時監測的各項生命體征、年齡、性別、身高、四肢肌肉質量指數（SMI）、血清肌酐、血清胱抑素、1年內臨床預后等資料，并計算SI，比較不同性別的資料，分析SI對不同性別COPD患者合并肌少癥的預測效果;分析SMI、SI和住院天數、機械通氣、住院次數的相關性。結果：本次共收集124例患者，其中男72例，男性肌少癥60例，女52例，女性肌少癥41例。ROC曲線分析結果顯示，SI預測老年男性COPD合并肌少癥的ROC曲線下面積為0.878，老年女性ROC曲線下面積為0.860;老年男性和老年女性患者的SI切點分別為87.915（靈敏度為0.833，特異度為0.833）和80.295（靈敏度為0.750，特異度為0.925）。SMI、SI與1年內住院天數、住院次數有相關性（P<0.05）。結論：SI是一種簡便的識別肌少癥的指標，低SI與患者住院天數有關。

【關鍵詞】 血清肌酐 血清胱抑素 肌少癥 COPD 雙能X線吸收測量法

[Abstract] Objective： To find the best cut-off point of sarcopenia index （SI， serum creatinine / serum cystatin） by analyzing the SI in elderly patients with COPD. Method： A prospective study was conducted on 124 elderly patients with COPD admitted to the geriatric department of our hospital from January 2018 to January 2019. The data of vital signs， age， sex， height， limb muscle mass index （SMI）， serum creatinine， serum cystatin， and clinical prognosis within 1 year were collected. The SI was calculated， and the data of different genders were compared， the predictive effect of SI in COPD patients with sarcopenia of different genders was analyzed， The correlation between SMI， SI and length of stay， mechanical ventilation and number of stays was analyzed. Result： A total of 124 patients were collected， including 72 males， 60 males with sarcopenia， 52 females， and 41 females with sarcopenia. The ROC curve analysis showed that， SI predicted area under the ROC curve of COPD combined with sarcopenia in elderly men was 0.878， the area under the ROC curve of elderly women was 0.860; the SI cut points for identifying sarcopenia in elderly men and elderly women were 87.915 （sensitivity was 0.833， specificity was 0.833） and 80.295 （sensitivity was 0.750， specificity was 0.925）， respectively. SMI and SI were correlated with hospitalization days and hospitalization times within 1 year （P<0.05）. Conclusion： SI is a simple index to identify sarcopenia， low SI is related to the length of hospital stay.

[Key words] Serum creatinine Serum cystatin Sarcopenia COPD Dual-energy X-ray absorptiometry

First-author’s address： The Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yuxi 653100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.034

肌少癥（sarcopenia）由Rosenberg于1989年第一次提出，定義為一種隨著年齡的增加骨骼肌肌肉質量減少及功能下降的疾病，即年齡相關性肌少癥[1]。研究發現65歲以上老年人肌少癥患病率為5%～10%，80歲以上老年人患病率高達31.6%[2]。肌少癥的發生隨著年齡的增加而增加，研究發現肌少癥與許多影響公共健康的疾病有關，如伴隨著年齡增加相關的骨量丟失，出現肌少癥合并骨質疏松癥，致使老年人易發生跌倒和骨折，繼而成為老年人群致殘、致死的主要原因之一，這已成為老年醫學領域研究熱點。最近國外研究報道COPD患者中肌少癥發病率為14.5%，并且隨著年齡的增加，肺功能嚴重程度增加，合并肌少癥COPD患者預后較差，并發癥及死亡率增加[3]。

目前肌少癥的診斷方法較多，按照2018年修訂后的歐洲肌少癥定義和診斷共識[4]，計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）、雙能X線吸收儀測量（dual-energy X-ray absorptiometry， DXA）是目前最準確的測量方法，可以作為診斷肌少癥的金標準。根據肌少癥的亞洲診斷共識[5]，應用DXA測定時，男性和女性診斷為肌少癥的截值分別為7.0 kg/m2和5.4 kg/m2。但因相關分析軟件費用昂貴、測量分析復雜，且檢查過程中受檢者存在一定的射線暴露，而且大多數老年患者無反復外出檢查的條件，所以可重復、更簡單和更客觀的方法是鑒別老年肌少癥患者所必需的。

Kashani等[6]提出了肌少癥指數（sarcopenia index， SI）作為一種簡單的方法來識別肌肉量減少患者，這些患者有可能出現不良的臨床結局。SI代表了兩種不同腎小球濾過率（GFR）標記物的比值。肌酐是一種內源性GFR標志物，其血藥濃度反映了肌肉分解代謝的終末狀態，其主要是通過腎小球濾過被動消除的，在較小的程度上，其是通過腎小管分泌物主動消除的。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，也稱胱抑素C（Cystatin C， Cys C）是一種內源性低分子量蛋白，幾乎機體內所有的有核細胞都可以恒定地表達Cys C，Cys C也經歷腎小球濾過，但既沒有重新吸收到體循環中，也沒有主動分泌[7]。在腎功能穩定的患者中，肌酐與Cys C這兩種標志物差異的主要決定因素是患者的骨骼肌質量。研究表明，SI是一種簡單的工具，它與肌肉質量和患者預后有著良好的關系，并且表明該指數與疾病、年齡和性別有關[8]。因此，本研究目的為前瞻性研究本院老年病科所收治的老年COPD患者，通過分析老年肌少癥COPD患者的血清肌酐/血清胱抑素，尋找最佳肌少癥指數（SI）的診斷切點并探討其有效性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究2018年1月-2019年1月本院老年病科所收治的124例老年COPD患者。（1）納入標準：①年齡≥65歲，符合COPD診治指南標準[9];②神志清楚，言語溝通無障礙，行為配合;③自愿參加，依從性好。（2）排除標準：①腎功能不全;②近2周內使用過口服或靜脈糖皮質激素;③體內植入心臟起搏器等金屬物品。均獲得所有參與者或無法簽名的參與者的法定代理人的書面知情同意，本研究經本院研究倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究路徑 入院當天，在責任護士的協助下，獲取患者的知情同意，由訓練有素的護士通過面對面訪談、電話出院隨訪和直接通過計算機室提取的方式，進行基礎資料收集，包括入院時監測的各項生命體征、年齡、性別、身高、體重、握力、6 min步行速度、血清肌酐、血清Cys C、行雙能X線吸收儀檢查并計算四肢肌肉質量指數（SMI）、患者1年內住院次數、住院天數、是否使用呼吸機、使用呼吸機的天數、是否跌倒及跌倒次數和是否死亡等數據。按照性別劃分為男性和女性，進行差異性分析。評估SI與SMI的關系并探討短期臨床預后。（1）握力測定：握力可以反映肌肉功能的早期變化，采用統一校正握力表，在清晨患者空腹狀態下，測量患者的未損傷手、優勢手（一般選擇右手）握力，精確至0.1 kg，進行三次測量并記錄平均值。（2）6 min步行速度：在老年病區平坦的地面標記一段30 m的直線距離，終點及起點分別做一標志。工作人員準備好秒表計時器、皮尺、血壓計、手掌式的指脈氧監測儀，得到患者同意，患者在試驗期間來回走動，步行速度由患者決定，觀察者每隔兩分鐘報時一次，并記錄整個測試期間患者有無發生不適，行指脈氧、心率、血壓等監測。如患者因不適不能完成試驗，則可暫?；蛑兄乖囼灒Y束后計算步行距離，計算行走的距離（m）與時間（s）的比值。小腿圍（CC）的測定：被測量者需卷起褲腿暴露小腿，放松地坐在一側，或者將重量均勻分于兩腿站立，使卷尺與小腿縱軸垂直，然后將卷尺圍繞于小腿最粗處測量周徑，在該處的上下兩側再做上述測量，以確保第一次測量值為最大值。記錄測量值精確到0.1 cm。（3）生化檢查結果：患者入院后晚餐后禁食10～12 h，次日清晨抽取患者靜脈血，收集患者血生化結果中的血清肌酐、血清Cys C。按照公式計算：SI=[血清肌酐（mg/dL）/血清胱抑素（mg/L）×100%]。（4）SMI：患者入院3 d內安排到核醫學科進行檢查，核醫學科采用MEDILINK公司提供的MEDIX90設備對檢查者進行DXA檢查，選擇四肢肌肉質量（kg）/身高（m2）就可以計算得出SMI。

1.2.2 肌少癥的篩選 根據亞洲肌少癥工作組（AWGS）制定的亞洲肌少癥的亞洲診斷共識，DXA測定時男性和女性的截值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2，男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2，并同時存在男性握力<26 kg、女性握力<18 kg和/或6 m步行速度<0.8 m/s，即可診斷肌少癥[10]。按照性別劃分為男性和女性，進行差異性分析。評估SI與SMI的關系并探討短期臨床預后。

1.3 觀察指標 分析兩組一般資料;分析不同性別COPD患者SI對肌少癥的預測效果;分析SMI、SI和住院天數、住院次數的相關性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。診斷效能使用ROC曲線評價，以P<0.05為差異有統計學意義。采用直線相關方法對兩變量進行相關性分析。

2 結果

2.1 兩組一般資料分析 本次共收集124例患者，其中男72例，男性肌少癥60例，女52例，女性肌少癥41例。見表1。

2.2 不同性別COPD患者SI對肌少癥的預測效果分析 ROC曲線分析結果顯示，SI預測COPD合并肌少癥的老年男性ROC曲線下面積為0.878[95%CI（0.754，1.000），P<0.001];老年女性ROC曲線下面積為0.860[95%CI（0.716，1.000），P<0.001];老年男性和老年女性患者的SI切點分別為87.915（靈敏度為0.833，特異度為0.833）和80.295（靈敏度為0.750，特異度為0.925）。見圖1、2和表2。

2.3 SMI、SI和住院天數、機械通氣、住院次數的相關性分析 COPD合并肌少癥患者101例，SMI為（5.35±0.80）kg/m2，SI為（72.96±10.27），住院天數為（21.36±8.12）d，住院次數（1.69±0.71）次。COPD不合并肌少癥患者23例，SMI為（6.53±0.88）kg/m2，SI為（88.40±14.01），住院天數為（13.96±6.47）d，住院次數（1.16±0.47）次。SMI、SI與1年內住院天數、住院次數有相關性（P<0.05）。見表3。

3 討論

據保守估計，目前肌少癥已經影響了超過5千萬人，在未來的40年中，其將影響超過2億人[11]。因此，歐洲少肌癥工作組（EWGSOP）建議65歲及以上的社區老年人應該常規篩查肌少癥。肌少癥隨著年齡的增加，患病率逐漸增加，是目前全球醫學界研究的熱點[12]。65歲以上老年人肌少癥患病率為5%～10%，80歲以上老年人患病率高達31.6%[2]。COPD患者也有明顯該現象，并且隨著年齡的增加，肺功能嚴重程度增加，合并肌少癥COPD患者預后較差，增加并發癥及死亡率[3]。相對于無肌少癥的患者，肌少癥患者，延長呼吸機使用時間，增加住院時間，死亡率增加2～4倍;肌少癥導致殘疾，跌倒，增加死亡率[13]。按照肌少癥的亞洲診斷共識[5]，應用雙能X線吸收儀測量法（DXA）測定，并計算SMI指數，作為診斷肌少癥的主要依據。但并不是每家醫院都有該儀器，且該檢查存在X線輻射的危險。

肌酐和胱抑素C的比值在本研究中稱為SI，已在內臟實體器官移植、肌萎縮性脊髓側索硬化（ALS）、肺癌的患者中得到探討[14-17]。在ALS患者中，SI值明顯低于健康對照組，與疾病嚴重程度成反比[16]。在25例接受肺癌治療的患者中，低SI指數被建議作為一種篩查工具，用于識別低肌肉量患者在標準劑量化療毒性風險中的情況[17]。因此，本研究前瞻性研究124例老年COPD患者，發現SMI指數與SI有明顯相關性（P<0.05）。這一發現與Sun-Wook等[18]在DXA掃描的動態觀察中發現患者體重模型、肌酐模型、胱抑素C模型與測量總量之間有很強的關系這一結果一致。肌少癥的亞洲診斷共識為，男性和女性的SMI截值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2，同時存在男性握力<26 kg、女性握力<18 kg和/或6 m步行速度<0.8 m/s，即可診斷肌少癥[5]。國外研究發現，用SI指數切點106可以判定肌少癥[8]，但該文章，并沒有進行性別分組，該作者也指出這是其研究缺陷。而本文按照性別分組，參考肌少癥的亞洲診斷共識，探討出老年COPD男性和女性組患者的SI切點分別為87.915（靈敏度為0.833，特異度為0.833）和80.295（靈敏度為0.750，特異度為0.925）。并發現，SI與老年COPD患者一年內住院天數有關，相關系數分別為-0.885，

-0.820。SI是一個較新穎的概念，而且血肌酐/血胱抑素C屬于血生化檢查指標，是每例患者基本檢查項目之一，數據容易獲取，這樣就給肌少癥識別帶來了另一種更加簡單、快速的評估方法，肌少癥致老年人群活動障礙，跌倒、骨折風險增加，使其生活質量下降，快速的診斷肌少癥，是非常有必要的，越來越多的證據表明，提早干預能改善肌少癥患者預后，因此預防其發生非常關鍵。SI的提出適用于老年病科及健康體檢部門，也為延續護理評估帶來了曙光。本研究同樣存在局限性，即研究樣本量較少，時間較短，SI（由肌酐/胱抑素C比值所定義）在腎功能不全患者中無理論意義。

本研究發現SI是一種簡便的識別肌少癥的指標，低SI與患者住院天數有關。所以正確應用SI，結合患者病情，可對患者是否存在肌少癥有一個簡單、快速地評估。早期快速評估，給予適當的健康宣教，進行個體化預防及治療可促進老年人的健康。也可為老年COPD患者的康復、護理及居家延續照護計劃，如營養治療計劃、康復鍛煉計劃、出院健康宣教處方等提出一定的理論指導依據。

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（收稿日期：2020-09-30） （本文編輯：姬思雨）