免氣腹腹腔鏡膽囊切除術對結石性膽囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影響

陳惠峰

【摘要】 目的：探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術對結石性膽囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影響。方法：選取2019年3月-2021年3月本院收治的82例結石性膽囊炎患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組41例。對照組應用常規腹腔鏡膽囊切除術治療，研究組應用免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療。比較兩組并發癥發生情況，手術前后的炎性指標[白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-8（IL-8）、C反應蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、肝功能[血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）]及免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+）。結果：術前，兩組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α、TBIL、ALT、AST、CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，研究組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α、TBIL、ALT、AST水平均低于對照組，CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：結石性膽囊炎患者進行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療效果更好，并發癥少，不僅可以降低IL-1及TNF-α等水平，還可改善肝功能，提高機體免疫力，有較高的安全性，值得應用。

【關鍵詞】 免氣腹腹腔鏡膽囊切除術 結石性膽囊炎 IL-1 TNF-α

[Abstract] Objective： To investigate the effect of gasless laparoscopic cholecystectomy on IL-1 and TNF-α levels in patients with calculous cholecystitis. Method： A total of 82 patients with calculous cholecystitis admitted to our hospital from March 2019 to March 2021 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table method， 41 cases in each group. The control group was treated with conventional laparoscopic cholecystectomy， and the study group was treated with gasless laparoscopic cholecystectomy. The incidence of complications was compared between two groups， the inflammatory indicators [interleukin-1 （IL-1）， interleukin-8 （IL-8）， C-reactive protein （CRP） and tumor necrosis factor-α（TNF-α）]， liver function [serum total bilirubin （TBIL）， alanine transaminase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）] and immune function （CD3+， CD4+， CD8+） before and after surgery were compared between two groups. Result： Before surgery， there were no significant differences in IL-1， IL-8， CRP， TNF-α， TBIL， ALT， AST， CD3+， CD4+ and CD8+ between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of IL-1， IL-8， CRP， TNF-α， TBIL， ALT and AST in the study group were lower than those in the control group， while CD3+， CD4+ and CD8+ in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Gasless laparoscopic cholecystectomy for patients with calculous cholecystitis has better therapeutic effect and fewer complications. It can not only reduce the levels of IL-1 and TNF-α， but also improve the liver function and immunity of the body. Which has high safety and is worthy of application.

[Key words] Gasless laparoscopic cholecystectomy Calculous cholecystitis IL-1 TNF-α

First-author’s address： Zhangjiagang Central Hospital， Zhangjiagang 215638， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.028

結石性膽囊炎是由膽囊管結石和膽囊頸梗阻造成膽汁排出受阻而引起細菌感染所造成的疾病，其病情復雜，且病程也比較長，極易發展為慢性膽囊炎，導致反復發作，一旦膽囊壁變性容易與周圍組織發生粘連，就會造成膽囊穿孔，嚴重降低了患者的生活質量。現階段臨床該病多應用手術治療，能夠有效切除病灶，改善預后[1]。以往采用的常規腹腔鏡膽囊切除術建立氣腹，而CO2氣腹既有可能會造成縱隔內形成氣腫，還容易通過大網膜散布在血液中引起高碳酸血癥。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的出現可以有效避免常規術式引起的并發癥，其在降低手術難度的同時，還可以提高手術的安全性[2]。本研究探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術對結石性膽囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年3月本院收治的82例結石性膽囊炎患者。納入標準：（1）經影像學技術確診;（2）無手術禁忌證;（3）年齡超過18歲;（4）發病時間超過72 h。排除標準：（1）合并惡性腫瘤;（2）合并免疫、血液系統疾病;（3）合并認知障礙;（4）臨床資料不完整;（5）既往有上腹部手術史。根據隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組41例。本研究經倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 對照組：患者氣管插管麻醉呈仰臥位，于其臍孔下緣處作一10 mm的切口，應用氣腹針建立CO2氣腹，腹壓8～12 mmHg，應用腹腔鏡查看腹腔情況。然后在右腋前線肋下和劍突下3 cm左右分別作一5 mm和10 mm的切口，充分暴露膽囊三角，將膽囊動脈和膽囊管進行解剖，夾閉后將其切斷，最后切除膽囊。研究組：患者呈仰臥位，與臍部上緣2 cm左右處一手抓起腹壁，然后應用鋼針穿過劍突與臍窩間的皮膚約10 cm。將鋼針端部應用馬蹄鏈進行懸掛，其提升裝置一側連接在病床旁。下腹壁應用腹壁牽引器進行抬起，形成人工腹壁空間。按照腹腔內的情況，調節高度，并在臍部下緣處作一10 mm切口，置入10 mm的套管針，將其作為觀察孔。在腹腔鏡直視狀態下，在劍突下緣以及右鎖骨中線肋下3 cm處置入10 mm、5 mm套管針，然后進行膽囊切除手術。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術前后的血清指標，包括白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-8（IL-8）、C反應蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。抽取患者3 mL清晨空腹靜脈血，以2 000 r/min的速度，離心15 min，置于低溫環境中以備檢測，應用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）測定[3]。（2）比較兩組手術前后的血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）。應用全自動生化儀（生產廠家：濟南泰醫生物技術有限公司，型號：BK-400）及其相關配套試劑盒測定[4]。（3）比較兩組并發癥發生情況，包括切口感染、皮下氣腫及高淀粉酶血癥[5]。（4）比較兩組手術前后的免疫功能。CD3+、CD4+及CD8+水平應用流式細胞儀（生產廠家：上海木森生物科技有限公司，型號：BD Facscalibur）進行檢測[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男22例，女19例，年齡24～76歲，平均（50.2±2.7）歲。對照組男23例，女18例，年齡23～77歲，平均（50.3±2.6）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后血清指標比較 術前，兩組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，研究組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后肝功能指標比較 術前，兩組TBIL、ALT、AST比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，研究組TBIL、ALT、AST均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術前后免疫功能比較 術前，兩組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，研究組CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

結石性膽囊炎早期病變局限于黏膜層，其膽囊壁可出現輕微的充血水腫，且存在淋巴細胞浸潤現象，若不能得到有效治療，任由該病繼續發展，其病變就會侵及至膽囊壁全層，不僅會出現明顯的充血水腫之外，還伴隨著黏膜壞死等情況[7]。因此需要及時治療，消除臨床癥狀。

臨床研究顯示，結石性膽囊炎能夠造成機體分泌大量的炎癥因子，對自然殺傷細胞和淋巴細胞等細胞也會起到一定的刺激作用，導致機體大量分泌IL-1和TNF-α等炎性因子[8]。當機體受到一定刺激時，就會提高CRP的水平;而IL-8是一種由單核細胞分泌而來的，其水平上升可以激活中性粒細胞，并改變中性粒細胞形態，從而大量釋放超氧過氧化酶，從而出現一系列并發癥[9-10]。TNF-α能夠激活、趨化、聚集黏附的血液細胞，讓白細胞進入血液循環當中，引起炎癥反應，也可對相關炎癥因子存在一定的介導作用，損傷靶器官，加重病情。IL-1能夠上調白細胞表達黏附分子，使得中性粒細胞黏附在血管內皮中，導致釋放大量的破壞性氧化劑與蛋白酶，促進炎癥的發展[11]。同時IL-1還能夠激活中性粒細胞和巨噬細胞等，增強其吞噬能力，促使其釋放大量炎癥介質，參與到炎癥反應過程中[12]。常規腹腔鏡膽囊切除術在手術中通過建立氣腹而提供清晰的手術視野，臨床多采用CO2作為首選氣體，其對患者產生的不良影響大多與腹內壓增加相關，其還極易分布于血液中，造成高碳酸血癥。同時患者腹腔內充滿CO2能夠提高腹腔內的壓力，從而影響呼吸，有時可出現肺順應性降低及潮氣量減少等情況[11]。臨床研究表明，與免氣腹腹腔鏡手術相比，常規腹腔鏡膽囊切除術通過建立氣腹對心肺功能及腹腔內的臟器血流灌注影響相對較大[13-14]。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術根據物理機械提升原理，將腹壁和腹腔內的臟器隔開，使其形成一個良好的空間，便于臨床醫師實施操作，而且該術式在手術過程中不會產生氣體煙霧，避免腹腔鏡鏡頭模糊，同時此空間與之前的腹腔內壓力相似，不會影響患者的呼吸循環系統，而且也不會加重機體損傷，有效減輕炎癥反應。本研究結果顯示，術后，研究組IL-1、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表示應用免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療可以降低患者血清炎癥因子水平。

有研究發現，腹腔鏡膽囊切除術對肝功能造成不良影響與氣腹壓上升存在密切聯系，在實施該術式時，因氣腹壓迅速上升，導致肝臟突然處于低灌注狀況而造成缺血缺氧，從而降低肝細胞內的能量合成，導致破壞了肝細胞膜結構等，當手術完成后氣腹壓突然下降，使得肝臟血流進行再灌注，產生了大量氧自由基，使得肝細胞損傷更為嚴重[15-16]。當氣腹壓越大時CO2吸收進入血液中的速度就會越快，再加之機械壓迫神經興奮和局部血流動力學異常等，使得肝臟血流逐漸減少而嚴重影響肝功能。臨床研究顯示，當TBIL、ALT及AST水平出現異常升高時，這在一定程度上就表示肝功能出現了損傷[17]。本研究的結果表明，術后，研究組TBIL、ALT、AST均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表示與常規腹腔鏡膽囊切除術相比，免氣腹切除術可以更好地改善患者肝功能。分析可能為常規腹腔鏡膽囊切除術通過是建立在氣腹的基礎上實施手術的，其中CO2以及氣腹壓力均會在一定程度上提高患者的應激反應，而且氣腹壓力還會減少腹腔、肝、腎等器官的血流灌注，使得靜脈回流速度減慢，導致ALT及AST等水平高于免氣腹腹腔鏡手術[18]。而免氣腹手術通過鋼針懸吊所創造的空間與外界空間相通，其腹腔內外的壓力相似，幾乎不會影響膈肌的運動，心臟血管發生阻力負荷的概率也大大降低，從而改善ALT及AST等水平。

并發癥作為影響患者術后康復和治療效果一項重要原因，研究發現免氣腹腹腔鏡手術治療氣腹禁忌者也可以得到良好的效果，能夠有效避免建立氣腹引起的并發癥，而且對于一些老年或者伴隨心肺功能障礙患者，其也可取得良好效果，能夠減少對機體產生的不良影響，降低并發癥的發生率[19]。這是因為免氣腹腹腔鏡膽囊切除術可以避開氣腹造成的腹腔高壓，從而有效避免腹腔高壓所引起的高碳酸血癥等并發癥，同時該術式還可以避免由氣腹壓迫對下腔靜脈和心肺臟器造成的血流動力學異常情況。臨床研究顯示，高碳酸血癥能夠降低心臟的每搏輸出量，造成肝臟血供不足的情況，而實施免氣腹手術不會影響心臟每搏輸出量，有利于穩定血流動力學[20]。除此之外，由于免氣腹腹腔鏡膽囊切除術在手術過程中腹腔內的空間和外界氣壓相似，在手術中的任何操作均不會造成腹腔內的空間發生變化，讓臨床醫師在手術中擁有穩定的視野，最大程度上保證了操作的安全性。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表示該術式可以減少并發癥的發生，促進患者康復。

有研究發現，手術創傷在造成應激反應的同時，還會抑制機體的免疫功能，其表現為免疫功能相關因子含量減少[21]。其中CD3+、CD4+及CD8+作為T淋巴細胞因子，通常情況下其可起到免疫維持的作用。常規腹腔鏡膽囊切除術建立CO2氣腹可加重患者損傷，而免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的實施可以減輕免疫抑制反應，提高機體的抵抗力，大大降低術后病菌入侵概率。本研究結果顯示，術后，研究組CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表示免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術治療可以提高患者的免疫功能。

綜上所述，結石性膽囊炎患者進行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療效果更好，并發癥少，不僅可以降低IL-1及TNF-α等水平，還可改善肝功能，提高機體免疫力，有較高的安全性，值得應用。

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（收稿日期：2021-07-09） （本文編輯：張明瀾）