單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎的效果觀察

楊康

【摘要】 目的：比較單髁置換術與脛骨高位截骨術（HTO）治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年3月本院收治的膝關節內側間室骨關節炎患者70例。按照系統隨機抽樣方法將患者隨機分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組予以脛骨高位截骨手術治療，觀察組予以單髁置換術治療，術后對患者進行為期1年的隨訪。比較兩組患者的手術相關指標、臨床療效以及并發癥發生情況。結果：觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后24 h VAS評分明顯低于對照組，止血帶使用時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1年，兩組的Lysholm膝關節評分、膝關節屈曲角度以及膝關節Tegner運動評分均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1年，兩組Lysholm膝關節評分、膝關節Tegner運動評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1年，觀察組膝關節屈曲角度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：單髁置換術與脛骨高位截骨術在膝關節內側間室骨關節炎的臨床治療中均具有較好的近期效果，臨床選擇術式時應對患者的畸形程度、年齡、運動功能期望值等因素進行綜合評估，遵循個體化原則進行選擇。

【關鍵詞】 膝關節內側間室骨關節炎 脛骨高位截骨術 單髁置換術

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of single condylar replacement and high tibial osteotomy （HTO） in the treatment of knee medial compartment osteoarthritis. Method： A total of 70 patients with knee medial compartment osteoarthritis treated in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected. The patients were randomly divided into control group （n=35） and observation group （n=35）. The control group was treated with high tibial osteotomy and the observation group was treated with single condylar replacement， the patients were followed up for 1 year. The operation related indexes， clinical efficacy and complications of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group， the VAS score at 24 h after operation was significantly lower than that in the control group， the use time of tourniquet was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the operation time of the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. 1 year after operation， the Lysholm knee score， knee flexion angle and knee Tegner motion score of the two groups were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 year after operation， comparison of Lysholm knee score and Tegner knee motion score between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. 1 year after operation， the knee flexion angle in the observation group was greater than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Comparison of the incidence of complications between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Single condylar arthroplasty and high tibial osteotomy have good short-term effects in the clinical treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee. When selecting the operation method， we should comprehensively evaluate the degree of deformity， age， motor function expectation and other factors of the patient， and follow the individualized principle.

[Key words] Knee medial compartment osteoarthritis High tibial osteotomy Single condylar replacement

First-author’s address： Affiliated Hospital of Yangzhou University， Yangzhou 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.015

膝關節骨關節炎是好發于中老年女性群體中的一種常見的骨關節退行性疾病，其發病率極高，發病之后致殘率也非常高。相關數據顯示，某些地區的膝關節骨關節炎的發病率甚至可高達80%[1]。其中單純性內側間室型骨性關節炎是主要的關節間隙病變類型之一，其發病率約為25%。膝關節骨關節炎的主要臨床表現為活動受限、膝關節疼痛腫脹、活動時疼痛加重，而在休息時疼痛有所好轉[2]。隨著我國老齡社會進程的加快，膝關節骨關節炎在我國的發病率也逐年升高[3]。臨床上對膝關節骨關節炎的治療主要以手術治療為主，脛骨高位截骨術和單髁置換術均為臨床上常見的膝關節內側間室骨關節炎治療手段，但關于具體術式的選擇至今尚無統一說法，爭議較大[4]。本研究對單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床效果進行比較，為膝關節內側間室骨關節炎的臨床治療提供更多理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年3月本院收治的膝關節內側間室骨關節炎患者70例。（1）納入標準：①均為單側膝關節病變，且均經CT、X線以及MRI等輔助檢查確診為膝關節單間室骨性關節炎;②患者的膝關節韌帶結構功能完整且具備手術適應證。（2）排除標準：①工作為活動量較大的體力勞動者以及活動量較大的年輕人;②患有其他嚴重疾病;③研究近期曾接受脛骨高位截骨術;④具有明顯靜息痛。年齡54～81歲，平均（64.56±10.15）歲;病程1～16年，平均（9.5±6.1）年;體重54.5～73.5 kg，平均（64.5±9.5）kg。按照系統隨機抽樣方法將患者隨機分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內容理解。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關檢查，并予以鎮痛、抗炎以及營養支持等治療，并擇期進行手術。對照組行脛骨高位截骨手術治療，觀察組行單髁置換術，具體如下。

1.2.1 單髁置換術 入室后囑患者取仰臥位，采取腰硬聯合麻醉的方式對患者進行麻醉。麻醉后采用手術刀從髕骨正中入路切口，充分暴露患處膝關節的關節腔，并通過外翻髕骨、屈膝的形式充分暴露股骨遠端以及脛骨上端，徹底檢查膝關節各間室之間的情況。在確定患者能實施單髁置換術的前提下，保留前交叉韌帶，對患者膝關節進行脛骨髓外定位截骨，從而使得脛骨長軸與冠狀面相互垂直，同時使矢狀面保持在10°～15°的后傾狀態，按照膝關節X線正位Ahlback分級在患者膝關節處于應力的狀態下進行股骨踝間截骨操作。按照實際情況選取股骨假體，并依次刮除股骨軟骨表面并安裝假體，確保膝關節應力狀態下保持脛骨假體與聚乙烯襯墊有2 mm間隙的狀態下進行安裝，使得膝關節維持在輕度內翻狀態下，安裝假體后需檢查患者的膝關節穩定性并評估下肢活動度以及力線，最后常規留置引流管，患者膝關節在屈曲狀態下逐層縫合創口。術后第2天可行膝關節被動運動或無負重行走，術后2～3周即可正常行走。

1.2.2 脛骨高位截骨手術 體位及麻醉方式與單髁置換手術相同，麻醉后用手術刀于患側腓骨中段行一縱向切口，分離比目魚肌與腓骨長肌使腓骨暴露，將長度約1 cm的骨質予以截斷咬除，沖洗后將切口縫合。再用手術刀在脛骨上端做一弧形橫向切口，將脛骨上端暴露，把斯氏針自外向內打入脛骨關節面下1 cm定位，用骨刀自內向外的于近側關節面下2 cm處的脛骨結節作一近端截骨線，術前測量的楔形矯正度（FTA）決定遠端與近端截骨線的夾角，通常1°的內翻可通過1 mm的脛骨外側截骨矯正。若髕骨關節有明顯退變時可通過外翻閉合截骨間隙將內翻矯正，抬高脛骨結節從而有效緩解髕股關節壓力。于X-TV位置透視下，采用自制騎縫釘行內固定，最后縫合傷口，并用石膏行伸膝位管型固定。術后4周可除去石膏行膝關節主動運動，術后6周可負重行走，無須再次手術將內固定取出。術后對所有患者進行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術相關指標。包括術中出血量、手術時間、術后24 h疼痛情況、止血帶時間，疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS），使用一條長約10 cm的游動標尺，兩端分別標記“0”分和“10”分，“0”分端表示患者無疼痛，“10”分端表示患者疼痛劇烈，得分越大表示疼痛程度越嚴重。（2）比較兩組Lysholm膝關節評分、膝關節屈曲角度以及膝關節Tegner運動評分。Lysholm膝關節評分：對患者關節功能各項目整體情況進行評價，共包括上下樓梯、絞鎖、跛行、下蹲、不穩定、腫脹、疼痛以及需要支持等8個項目，總分100分，Lysholm評分<60分表示患者關節功能差;60分≤Lysholm評分<70分表示患者關節功能中等;70分≤Lysholm評分<80分表示患者關節功能良好;Lysholm評分≥80分表示患者關節功能優秀[5]。膝關節Tegner運動評分：將患者術后的膝關節運動功能根據術后所能從事的最大程度運動進行評價，分為11個級別，得分為0～10分，最低級別為膝部問題而病退或殘弱人員（0分），最高級別為可進行足球等國家或運動級別的競賽運動（10分）。得分越高表示患者的膝關節功能越好[6]。（3）比較兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后24 h VAS評分明顯低于對照組，止血帶使用時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組Lysholm膝關節評分、膝關節屈曲角度以及膝關節Tegner運動評分比較 術前，兩組Lysholm膝關節評分、膝關節屈曲角度以及膝關節Tegner運動評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1年，兩組的Lysholm膝關節評分、膝關節屈曲角度以及膝關節Tegner運動評分均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1年，兩組Lysholm膝關節評分、膝關節Tegner運動評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1年，觀察組膝關節屈曲角度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 術后兩組患者均未出現任何手術相關并發癥，所有切口均為1期愈合。隨訪期間觀察組發生外側間室關節軟骨Ⅱ級退變1例，并發癥發生率為2.86%;而對照組中分別出現外側間室關節軟骨Ⅱ級退變、髕股關節軟骨Ⅱ級退變各1例，并發癥發生率為5.71%，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.348，P=0.555）。

3 討論

膝關節骨關節炎是一種以膝關節僵硬、疼痛和活動受限為主要臨床表現的骨科臨床常見的慢性退行性骨關節疾病，臨床上又稱為膝關節增生性關節病或膝關節骨性關節病[7-8]。嚴重的膝關節炎可導致患者關節發生畸形，對患者的身心健康甚至生活質量都會造成嚴重的影響。中老年人群體是該病的主要發病群體，隨著年齡的增長，關節軟骨會隨之發生一系列變化：關節軟骨變形、軟化、裂隙以及剝落，最終使骨質出現裸露，由于骨質裸露在外，導致關節軟骨周圍的骨組織出現增生情況，并形成骨贅[9]。生成的骨贅和逐漸增生的骨質會不斷地壓迫、刺激周圍的神經血管以及軟組織，從而導致無菌性關節嚴重的發生，最終導致患者膝關節骨性關節炎發病，出現腫脹、疼痛以及活動受限等關節炎癥狀[10]。相關調查數據顯示，約有30%的膝關節骨關節炎為單間室膝關節炎[11]。臨床上對于單間室膝關節炎患者的治療一般采用手術治療、關節內注射透明質酸鈉或一般鎮痛治療為主，對于病情較輕的患者以非手術治療為主，而多數患者主要采取手術治療。單髁置換術與脛骨高位截骨術均為臨床上常用的膝關節骨關節炎治療方案，均具有嚴格的手術指征界定，并且具備不完全重合的適應證范圍。

單髁置換術是20世紀70年代開始應用于臨床的一種置換手術，是在單間室關節面進行的置換手術，針對的手術群體是膝關節單間室骨性關節炎患者。單髁置換術是通過置換患者膝關節病變間室，對膝關節受到破壞的脛骨股骨的軟骨表面進行替換，截除發生病變的軟骨組織，清理發生增生的骨贅，從而解決關節內的磨損，達到改善患者膝關節功能，緩解患者疼痛的效果[12-13]。有研究指出，單髁置換術的治療效果可與全踝膝關節置換手術媲美，其假體的生存率可高達86%[14]。單踝置換術的手術創傷較小，切除的骨量較少，能夠最大程度地保留患者膝關節的所有主要韌帶功能，不僅維持了患者膝關節的正常結構，且對患者造成的影響較少，因此可使患者在術后具有良好的本體感覺[15-16]。脛骨高位截骨術是通過對力線進行矯正從而降低膝關節內側間室壓力。單髁置換術與脛骨高位截骨術均要求膝關節外側間室關節軟骨無明顯退變。脛骨高位截骨術僅須于脛骨做一次切口就能夠有效對撐開角度進行調節，不需要將腓骨截斷，且避免了對外側肌肉的剝離，不對近側脛腓關節進行干擾，損傷程度小，能夠有效地保護血管神經，能準確地在術中調整角度，手術操作簡便，愈后良好，不會對日后行全膝關節置換術造成較大影響[17-18]。兩種術式均在膝關節骨關節炎的治療中均具備較好的臨床效果，但關于具體術式的選擇至今尚無統一說法，爭議較大。

本研究分別采用單髁置換術與脛骨高位截骨術對2018年1月-2019年3月本院收治的膝關節內側間室骨關節炎患者進行治療，發現兩組除術中出血量、術后24 h的VAS評分比較有差異外，兩組的手術情況、術后膝關節功能、活動恢復情況比較均未見明顯統計學差異。且兩組患者隨訪1年期間均未出現嚴重術后并發癥，均具有較好的近期治療效果。該結果與前面所提結論相符合，單髁置換術與脛骨高位截骨術均能有效矯正膝關節內翻畸形，并對患者膝關節屈伸功能予以改善，取得較滿意的治療效果。因此筆者認為，單髁置換術與脛骨高位截骨術均可作為膝關節骨關節炎患者的選擇方案，但具體術式的選擇應根據膝關節具體病變情況及患者對運動功能的期望值進行綜合考慮[19]。一般認為，下肢力線不良而膝關節屈伸功能良好，對運動功能要求較低或年老的患者更傾向于選擇單髁置換術。而對于髕骨關節及外側間室關節軟骨無明顯退變，且膝關節屈伸良好，對運動功能要求較高或年輕患者更傾向于選擇脛骨高位截骨術。而對于髕骨關節及外側間室關節軟骨輕度退變，膝關節屈伸良好，年齡在55～65歲的非肥胖患者，則兩組術式均可選擇[20]。

綜上所述，單髁置換術與脛骨高位截骨術在膝關節內側間室骨關節炎的臨床治療中均具有較好的近期效果，臨床選擇術式時應對患者的畸形程度、年齡、運動功能期望值等因素進行綜合評估，遵循個體化原則進行選擇。本次研究的時限較短，日后還需延長研究時限，進一步探討單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎的遠期效果。

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（收稿日期：2020-12-08） （本文編輯：姬思雨）