斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效比較

陳開偉 彭小忠 武振國

柳州市工人醫(yī)院,廣西 柳州 545007

退變性腰椎滑脫癥是一種常見的慢性疾病，特別是在50歲以上的人群中更常見，發(fā)病率約為6%，腰椎滑脫本質(zhì)上是上位椎體相對于下位椎體的滑移。它的病因可分為退行性、峽部裂、發(fā)育不良、外傷性和病理性，其中退行性腰椎滑脫是最常見的一種。治療包括保守方法和手術(shù)方法，而接受過手術(shù)治療的患者比保守治療的患者在疼痛和功能方面改善更明顯[1]。迄今為止，治療腰椎滑脫癥的手術(shù)方式有很多種，如微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)、斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)等[2-3]。TLIF是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的融合術(shù)，因其對椎管進行直接減壓，對神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂或粘連等的發(fā)生率高從而影響手術(shù)效果；OLIF是一種新的手術(shù)方式，它是經(jīng)前路小切口腹膜后在腹部血管鞘及腰大肌前緣之間的一種融合及間接減壓方式，手術(shù)過程幾乎不干擾椎管，具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)在已被廣泛采用。本研究選用2017年01-2019年06月單節(jié)段I度腰椎滑脫的56例患者分別進行OLIF和MIS-TLIF治療，報道見下。

1 資料與方法

1.1實驗資料 56例于2017年01月—2019年06月在我院接受單節(jié)段I度腰椎滑脫治療的患者，所有患者和家屬均同意此次實驗，按手術(shù)方式分為OLIF組(n=24)與MIS-TLIF組(n=32)。OLIF組10例男性，14例女性，年齡是52到76歲，平均(64.29±10.31)歲，責(zé)任節(jié)段：L3/4共8例、L4/5共16例；MIS-TLIF組14例男性，18例女性，年齡是51到77歲，平均(64.71±10.23)歲，責(zé)任節(jié)段：L3/4共12例、L4/5共20例。對比兩組樣本資料，沒有統(tǒng)計學(xué)方面的差異(P>0.05)。

選用標準：影像學(xué)結(jié)果證實I度腰椎滑脫(L3或L4)，并與癥狀、體征一致；接受常規(guī)保守治療3個月以上，但治療無效或癥狀加重。

排除標準：II度以上腰椎滑脫、外傷性腰椎滑脫、多節(jié)段腰椎間盤突出癥、先天性脊柱畸形、嚴重腰椎管狹窄癥、椎間隙感染、脊柱腫瘤及重度骨質(zhì)疏松癥。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 OLIF組：行右側(cè)臥位，全麻，通過透視對責(zé)任節(jié)段進行定位，于左側(cè)腋中線的病變椎間盤側(cè)前方做一個斜切口，長度約為4cm，切開皮膚后鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，于椎間隙將定位針插入，確認其位置后將OLIF拉鉤依次植入椎間隙上下椎體，撐開并暴露病灶，將纖維環(huán)切開，去除髓核，對軟骨終板進行處理，然后選擇適宜的椎間融合器，將植骨材料填充至融合器中，并置入到椎間隙，變換體位，在俯臥位狀態(tài)下，使用Quadrant系統(tǒng)實施椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

MIS-TLIF組：行俯臥位，全麻，透視定位責(zé)任節(jié)段，切開皮膚、皮下組織肌肉，將Quadrant系統(tǒng)置入其內(nèi)，打開椎板，分離，暴露神經(jīng)根及椎間盤，行椎管減壓，切除椎間盤組織及處理終板，行椎弓根螺釘固定，安裝連接桿后撐開復(fù)位滑脫椎體、固定；后將椎間融合器植入椎間隙；

1.2.2術(shù)后處理： OLIF組：所有患者術(shù)中均無需放置引流管，術(shù)后用2天甘露醇進行脫水消腫，術(shù)日用兩組抗生素預(yù)防感染，潤腸通便、鎮(zhèn)痛藥物用2天。麻醉清醒后可少量進飲，2小時后可進流質(zhì)，術(shù)日可在床上訓(xùn)練直腿抬高，術(shù)后第一天佩戴腰圍下床活動，腰圍需佩戴 3 個月。

MIS-TLIF組：術(shù)中常規(guī)放置引流管，術(shù)后第一天引流管引流量少于50ml，予拔除，術(shù)后用2天甘露醇進行脫水消腫，術(shù)日用兩組抗生素預(yù)防感染，潤腸通便、鎮(zhèn)痛藥物用2天。麻醉清醒后可少量進飲，2小時后可進流質(zhì)，術(shù)日可在床上訓(xùn)練直腿抬高，術(shù)后第一天佩戴腰圍下床活動，腰圍需佩戴3個月。

1.3實驗指標觀察 比較兩組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥情況、術(shù)前和術(shù)后疼痛VAS評分、ODI指數(shù)(功能障礙指數(shù))。并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、感染、融合器移位等，總發(fā)生率為上述三項并發(fā)癥的發(fā)生率之和。

2 實驗結(jié)果

2.1比較兩組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù) OLIF組出血量明顯少于MIS-TLIF組(P<0.05)；OLIF組手術(shù)時間比MIS-TLIF組時間長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；OLIF組平均術(shù)后住院天數(shù)均比MIS-TLIF組時間短，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1：

表1 兩組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)對比

2.2對比兩組并發(fā)癥情況 OLIF組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，MIS-TLIF組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，發(fā)生感染1例，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2：

表2 兩組并發(fā)癥情況比較(n%)

2.3對比兩組術(shù)前和術(shù)后的VAS評分和ODI指數(shù) 術(shù)前兩組的VAS評分和ODI指數(shù)的數(shù)據(jù)相近，沒有統(tǒng)計學(xué)方面的差異(P>0.05)，術(shù)后OLIF組的VAS評分和ODI指數(shù)均優(yōu)于MIS-TLIF組(P<0.05)。見表3、表4：

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組的VAS評分和ODI指數(shù)

圖1A

圖1B

圖1C

圖1A顯示腰椎DR片上，L3椎體向前滑脫，L3椎弓峽部不連，L3/4椎間隙變窄；圖1B、C顯示OLIF術(shù)后腰椎DR片顯示L3滑脫幾乎完全復(fù)位，L3/4間隙高度恢復(fù)，融合器及內(nèi)固定位置滿意。

圖2A

圖2C

圖2D

圖2A顯示腰椎MRI矢狀面顯示L4/5椎管狹窄，L4椎體向前移位，L4/5椎間隙變窄；圖2B顯示OLIF術(shù)后3月腰椎DR片顯示L4滑脫幾乎完全復(fù)位，L4/5間隙高度恢復(fù)，融合器及內(nèi)固定位置滿意。圖2C、D術(shù)后3月腰椎CT顯示L4/5椎間隙骨質(zhì)融合。

3 討 論

腰椎滑脫患者可因后天因素引發(fā)，如體育訓(xùn)練、撕裂、搬運重物、外傷、足球、舉重等情況，也有部分患者為先天存在，同時50歲以后的成人會因為腰椎老化出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，此類患者多數(shù)還有腰椎管狹窄，需用手術(shù)醫(yī)治[4]。部分腰椎滑脫者無癥狀，只能通過拍片發(fā)現(xiàn)，也有部分患者出現(xiàn)無力、腰痛、麻木等表現(xiàn)，嚴重者則會有軀干縮短、腰部凹陷、行走時搖擺等情況出現(xiàn)[5]。若患者癥狀較輕微，則可選擇保守治療，需定期復(fù)查，若癥狀嚴重，則應(yīng)實行手術(shù)醫(yī)治，MIS-TLIF和OLIF是現(xiàn)代用于治療腰椎脫滑的兩種手術(shù)方式，MIS-TLIF能夠降低對椎旁肌產(chǎn)生的侵犯，但需要切除患者部分韌帶、椎板以及關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)，會對椎管產(chǎn)生影響。OLIF手術(shù)無需經(jīng)過后路椎管，可實現(xiàn)椎間的直接融合，不會破壞患者后路骨性結(jié)構(gòu)，減少對神經(jīng)根或者椎管等的干擾，所以O(shè)LIF的效果更優(yōu)，療效更顯著[6]。

據(jù)本研究知：OLIF組出血量少于MIS-TLIF組(P<0.05)；OLIF組手術(shù)時間長于MIS-TLIF組，平均術(shù)后住院天數(shù)均比MIS-TLIF組短，但兩項數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)對比價值(P>0.05)；OLIF手術(shù)時間長的原因可能是因OLIF為前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中結(jié)束前路操作后需變換體位，然后重新進行消毒鋪巾方可完成手術(shù)，這個過程占用了一部分手術(shù)時間，術(shù)中手術(shù)操作所占用時間不一定比MIS-TLIF組的長；OLIF組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率(4.16%)明顯低于MIS-TLIF組(6.25%)，但兩組數(shù)據(jù)相近，沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，此次研究的結(jié)果數(shù)據(jù)與吳銳輝[7]等人的實驗數(shù)據(jù)相近，在他們的實驗文章中，患者接受OLIF治療后，僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占比4.16%(1/24)，說明OLIF治療退變性腰椎滑脫癥可以減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，同時也說明本次研究所得數(shù)據(jù)具有較高的真實性；術(shù)前，OLIF組和MIS-TLIF組的VAS評分以及ODI指數(shù)數(shù)據(jù)無明顯差異，沒有統(tǒng)計學(xué)的意義(P>0.05)，術(shù)后3個月、6個月，OLIF組的VAS評分和ODI指數(shù)均優(yōu)于MIS-TLIF組(P<0.05)。

綜上所述，為退變性腰椎滑脫癥患者實施OLIF與MIS-TLIF手術(shù)治療均可以獲得較好的療效，但OLIF可以減少患者術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進而縮短患者的住院時間，緩解患者的經(jīng)濟壓力，值得進一步研究應(yīng)用。