縣域醫療服務共同體改革前后醫療費用情況對比分析
——以安徽省阜南縣為例

楊寶順 韓春蕾 袁 璟 王廣成 單海峰 梁曉天 丁素素

濱州醫學院公共衛生與管理學院 山東 煙臺 264003

隨著我國經濟的不斷發展及人民生活水平的提高，人們對社會醫療服務的需求量不斷增長，對醫療服務質量的要求也越來越高。我國衛生資源分布的不均衡性嚴重制約了衛生服務事業的效能和質量，造成了城鄉醫療衛生服務的差距加大。資源集中于規模較大的衛生服務機構，使得基層醫療服務能力無法得到有效提升，特別是針對縣域群眾的醫療服務無法得到滿足，從而導致大醫院人滿為患和基層醫療服務資源閑置的矛盾局面[1]。同時，我國農村三級衛生服務體系較為分散，三者之間缺乏有效的組織分工和高效的協同能力[2]。

縣域醫療服務共同體(簡稱縣域醫共體)，是以縣級醫院為龍頭，整合縣鄉醫療衛生資源，實施集團化運營管理，統籌城鄉三級衛生服務機構。醫共體能加強區域服務能力、提高服務效率，強化基層醫療衛生機構的保障能力。阜南縣地處皖西北，受多方面因素制約，公共衛生事業發展相對滯后，醫療衛生服務體系相對不健全，特別是存在基本公共衛生服務設施分布不均。據統計，阜南縣每千人僅擁有執業醫師(助理)0.83人、注冊護士0.75人、床位數2.2張，遠低于全省平均水平。為徹底改變這種現狀，2015年4月，阜南縣醫共體改革試點正式啟動。本研究以安徽省阜南縣醫共體改革作為研究對象，著重對于改革前后的各項費用進行分析，以此了解醫共體改革帶來的醫療經濟變化。

1 資料與方法

1.1 資料來源 使用國家人口與健康科學數據共享服務平臺提供的2013—2018年阜南縣醫共體改革相關數據。該數據取自中國人民解放軍總醫院，數據包括2013—2018年阜南縣醫共體改革前后的住院量、醫療總費用、醫療總費用中醫保可報銷費用以及醫保實際支付費用和個人支付費用。2013—2015年為醫共體改革前的階段，2016—2018年為醫共體改革后的階段。

1.2 統計學方法 應用Excel 2007、SPSS 22.0軟件分析醫共體改革前后醫療費用及住院量的變化情況。其中包括醫共體改革前后各項指標的醫療總費用，平均費用以及增長等狀況，采用配對樣本t檢驗分析前后變化的差異，本文所采用的費用均以當年的價格計算。

2 結果

2.1 醫共體改革前后住院量及各項醫療費用的變化 對阜南縣2013—2018六年間的各醫療指標進行分析發現，在進行醫共體改革以前的2013—2015的三年間，平均每年住院量為17.6萬人次，平均每年醫保實際支付費用46 924.4萬元，平均每年個人支付費用44 304.5萬元；而在進行醫共體改革以后的2016—2018的三年間，平均每年住院量為22.3萬人次，醫保實際支付費用70 356.1萬元，個人支付費用52 825.1萬元。改革后年住院量增長26.7%，住院費用中醫保實際支付費用增長49.9%，平均每年個人支付費用增長19.2%，見表1。

表1 2013—2018年醫共體改革前后各項醫療指標

在進行醫共體改革以前的2013—2015的三年間，平均每年住院量增長率為5.7%，平均每年醫保實際支付費用增長率為12.2%，平均每年醫療總費用中個人支付增長率為18.0%。而在進行醫共體改革以后的2016—2018的三年間，平均每年住院量增長率為7.1%，醫療總費用平均每年增長率為6.4%，平均每年醫保實際支付費用增長率為11.4%，平均每年醫療總費用中個人支付增長率為0.05%。經前后對比發現，其費用指標年度增長率改革后均低于改革前，見表2。

表2 醫共體改革前后各醫療指標年增長率/%

由于入院治療人次的不斷上漲，醫共體改革前后醫療總費用較改革前出現上升趨勢，同時醫療總費用中醫保可報銷費用也呈現上升趨勢，醫保實際報銷費用同樣不斷上漲；個人支付費用總額也不斷上漲。以改革前后的月度數據進行配對，經過配對t檢驗發現，改革前后各項指標月度值差異均具有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 醫共體改革前后月度各指標變化的比較/萬元

2.2 醫共體改革前后各項醫療費用人均變化 對阜南縣2013—2018六年間的各醫療指標年人均值進行分析發現，在進行醫共體改革前的2013—2015三年間，平均每年人均醫療總費用為5 142.7元，平均每年人均醫療總費用中醫?？蓤箐N費用為4 021.2元，年人均醫保實際支付費用為2 654.5元，年人均個人支付費用為2 510.6元。而在進行醫共體改革后的2016—2018三年間，年人均醫療總費用為5 554.8元，年人均醫療總費用中醫?？蓤箐N費用為4 245.5元，年人均醫保實際支付費用為3 145.4元，年人均個人支付費用為2 363.1元。除醫共體改革后的人均個人支付費用呈現逐年下降趨勢，其余費用均出現逐年上漲，見表4。

表4 2013—2018年醫共體改革前后各項醫療指標人均值/元

在對醫共體改革實施前后的各項費用指標人均值增長狀況進行對比，計算每年的增長率，利用中位數求取平均增長率，改革前年人均醫療總費用增長率為9.2%，而改革后則為1.8%，人均醫療總費用增長率大幅降低；同樣，人均醫療總費用中醫保可報銷費用改革前為8.6%，改革后為1.1%，人均醫保實際支付費用增長率較為穩定，維持在5%以上，使得人均醫保實際支付費用持續升高；而人均個人支付費用則由改革前的年度12.0%的增長率下降為改革后的6.7%的負增長，使得人均個人支付費用不斷下降，見表4。

表5 醫共體改革前后各指標平均增長率/%

醫共體改革前后人均醫療總費用較改革前依舊出現上升，同時人均醫療總費用中醫保可報銷費用也呈現上升趨勢。同樣，在醫療總費用不斷上漲的趨勢下，人均醫保實際報銷費用的不斷上漲使得改革后三年里人均個人支付費用不斷下降，出現改革后三年的時間里人均個人支付費用與改革前相比呈現下降趨勢，以改革前后的月度數據進行配對，經配對t檢驗分析發現，經檢驗發現指標前后差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 醫共體改革前后各指標平均數變化比較/元

3 討論

醫共體改革成功地達到了降低醫療費用增長率，控制醫療總費用上漲的效果。在對醫共體改革的前后醫療總費用進行分析發現，醫療總費用的增長率得到有效控制，這與駱國盛[3]在對廣西某縣域醫共體鄉鎮衛生院改革發展中的結論相一致。醫共體改革作為分級診療和雙向轉診的重要舉措，肩負著使醫療資源下沉、住院人員回流、擴大基層醫療服務的重任，同時也要控制醫療費用的上漲，減輕患者治病經濟壓力。醫共體區域建立并完善的雙向轉診綠色通道，目的為引導患者在基層進行首診，急危重癥、疑難疾病患者向上級醫院轉診，康復期人員回基層醫療衛生機構，醫共體的建立有效的形成了“小病在基層、重癥轉醫院、康復回社區”的雙向轉診就醫模式。雙向轉診模式的建立使得患者在基層就診的人數大幅增加，相比直接到醫院就診的費用大幅度減少，同時，社區進行康復的模式也減少了不必要的醫療費用開支；醫共體財政制度的一體化以及對藥品和醫療用品價格采取的合理管控制度使得患者在治療及康復的過程中費用大大降低。本文對阜南縣醫共體的醫療費用分析結果也表明患者進行就診康復的醫療費用得到了有效控制，說明醫共體改革在擴大基層醫療服務，減輕患者經濟壓力方面起到了重要作用。

加大了醫?；鸬耐度胗行У鼐徑饬恕翱床‰y、看病貴”的難題。實行縣域醫共體制度以來，由于“基層首診、雙向轉診”的原則，使得在鄉鎮醫院及村衛生院就診的人數不斷增加，本地醫保的使用率得到了有效保證，可報銷的范圍廣、種類多，增加了本地醫保資金的投入與使用；同時，由于醫保異地報銷具有報銷比例和報銷種類的限制，使得醫療總費用中醫保報銷比例較低，而同種類的疾病治療費用在本地報銷時報銷比例和報銷種類均高于異地，加上本地就醫人數增多及外出就醫人員的回流和政策支持，使得醫保報銷力度不斷加大，有效地緩解了“看病貴、看病難”的問題，進一步減輕了患者的治療及康復費用壓力。

個人支付費用增長率不斷減緩，看病經濟壓力逐漸下降。醫共體政策的實施使得人均醫療總費用的高增長勢頭得以遏制，同時醫保報銷力度的加大使得人均醫療總費用中個人支付的費用低于改革前。這與趙敏捷等[4]在對浙江省德清縣縣域醫共體改革措施與效果分析中的結論相一致。縣域醫共體進行改革后，由于村衛生室、鄉鎮醫院以及縣域醫院的合作一體化以及基層首診與社區康復雙向轉診的實施，減少了不必要的醫療支出，大幅度降低了患者治療總費用的增長；同時，由于患者的回流及政策支持，使得醫保的報銷力度不斷加大，醫保報銷部分占醫療總費用部分增加，使得個人支付費用的支出呈現負增長趨勢，有效緩解了個人實際醫療費用的支出壓力。雖然隨著社會經濟的發展，醫療衛生費用的不斷上升成為趨勢，但醫共體改革有效限制了醫療費用的過快增長，減輕了基層人民的醫療負擔。

綜上所述，醫共體改革有效地實現了分級診療中“資源下沉、控制費用上漲”的目的，有利于合理分配使用衛生資源，減輕各地醫療負擔，降低基層人民的治療費用，也達到了合理使用醫保費用的目的。