某醫院多重耐藥菌變遷及耐藥性分析

遲 娜 張玉梅

1 濱州醫學院基礎醫學院病原生物學教研室 山東 煙臺 264003；2 蓬萊區人民醫院檢驗科 山東 煙臺 265600

抗菌藥物在治療各種感染性疾病過程中起著非常重要的作用。但近幾十年來，由于抗菌藥物的廣泛使用、細菌本身的耐藥機制等各種原因，有些細菌出現多重耐藥現象[1]。為有效減緩多重耐藥菌(multi drug resistant organisms，MDRO)的產生，阻斷MDRO的傳播，國家衛生管理部門及各級醫療單位均采取相關措施，加強MDRO的醫院感染管理，以有效預防和控制MDRO的院內產生和傳播。因此，為了解醫院MDRO的耐藥情況，現將蓬萊區某醫院近三年微生物實驗室分離到的MDRO進行統計分析，為醫院感染的防控及臨床合理利用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取并分析2017年1月—2019年12月蓬萊區某醫院檢驗科微生物實驗室接收各臨床科室送檢的病原學標本，包括痰液、尿液、分泌物、血液、腦脊液、穿刺液、咽拭子、胸腔積液、膽汁等，分離并鑒定其中的MDRO，排除同一患者同一部位的重復樣本。主要選取該院常見的5類耐藥菌進行分析，包括產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)大腸埃希菌(E.coli)、產ESBLS肺炎克雷伯菌(Kpn)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(cabapemne resistantacinetobacterbaumannii，CR-AB)及多重耐藥銅綠假單胞菌(multiple-drug resistantpseudomonasaeruginosa，MDR-PA)。

1.2 細菌的鑒定和藥敏 細菌鑒定系統采用法國梅里埃公司VITEK2-compact分析儀，藥敏試驗參照臨床和實驗室標準化協會(CLSI)推薦的抗菌藥物敏感性實驗執行標準，進行藥敏判斷，部分補充藥物敏感試驗采用K-B法。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)，金黃色葡萄球(ATCC29213)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)等均來自山東省臨床檢驗中心。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多重耐藥菌的種類及標本類型 該院在2017—2019年共分離到MDRO 933株，分別是產ESBLs大腸埃希菌(474株)、產ESBLs肺炎克雷伯菌(236株)、MRSA(154株)、CR-AB(37株)、MDR-PA(22株)，其他(10株)，見圖1。痰液中分離最多的是產ESBLs肺炎克雷伯菌(132株，46.98%)，尿液中分離最多的是產ESBLs大腸埃希菌(220株，78.57%)，分泌物中分離最多的是MRSA(113株，42.48%)，血液中分離最多的是產ESBLs大腸埃希菌(87株，89.69%)，見表1。

圖1 多重耐藥菌的構成比

表1 多重耐藥菌的標本分布情況/(n，%)

2.2 常見MDRO構成比及變化趨勢 2017—2019年檢出常見MDRO主要為產ESBLs大腸埃希菌、產ESBLS肺炎克雷伯菌、MRSA、MDR-PA、CR-AB。其中近三年產ESBLs大腸埃希菌構成比呈下降趨勢，P<0.01；MDR-PA構成比呈下降趨勢，但差異無統計學意義；MRSA、CR-AB構成比均呈上升趨勢，P<0.01；產ESBLs肺炎克雷伯菌呈先上升后下降趨勢，差異無統計學意義，見表2。

表2 2017—2019年常見MDRO的構成比

2.3 MDRO對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況 ESBLs陽性的MDRO對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑林耐藥率超過90%，對碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性都達到90%以上，尤其是對厄他培南敏感性較高(99.4%～100%)。銅綠假單胞菌對替卡西林/克拉維酸、亞胺培南、呋喃妥因耐藥率均達到70%以上，但對妥布霉素敏感性為92.9%。鮑曼不動桿菌對頭孢類、亞胺培南和環丙沙星等常見抗菌藥物高度耐藥，耐藥率高達95%以上，僅對頭孢哌酮/舒巴坦敏感性為90.2%。MRSA對氨芐西林耐藥率為100%，未出現對奎奴普丁/達福普丁、利奈唑胺、萬古霉素、替加環素耐藥的菌株，見表3、4。

表3 2017—2019年產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、MDR-PA、CR-AB的耐藥率/%

3 討論

MDRO是對臨床上使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時出現耐藥的細菌，由于抗生素的不規范應用及侵入性操作的廣泛使用，細菌的多重耐藥問題已經成為了全球醫學工作者面臨的重大挑戰[2]。

2017年—2019年蓬萊區某醫院共分離培養出10 917株菌株，其中MDRO 933株，占比為8.55%，其中產ESBLs大腸埃希菌(50.80%)、產ESBLs肺炎克雷伯菌(25.29%)，這表明產ESBLs的革蘭陰性菌為該院主要多重耐藥菌，與文獻[3]相似，但該院產ESBLs的革蘭陰性菌檢出率略高于該報道，此差異可能與地區及該院臨床使用抗生素種類及使用強度有關，其中產ESBLs大腸埃希菌主要從中段尿中分離，而產ESBLS肺炎克雷伯菌主要從痰液中分離，且產ESBLs菌株在泌尿系統及呼吸系統常易定植，可能與使用導尿管及呼吸機導致感染增加有關[4]。自從1983年德國報道了首例由 ESBLs 引起的感染[5]，這類細菌已成為我國院內感染主要的目標細菌監測類型。

表4 2017年—2019年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥率/%

本研究中產ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類、第三代頭孢菌素類抗生素均高度耐藥，奎諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類藥物的耐藥率均較高，可能與產ESBLs 菌株中同時含有由質粒介導的氨基糖苷鈍化酶、AmC(7-Amino-4-methylcoumarin)酶、喹諾酮類等耐藥基因，從而導致菌株呈現多重耐藥密切相關[6]。對亞胺培南、厄他培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高，亞胺培南曾被認為是臨床治療革蘭陰性桿菌的最后一道防線[7-9]，因此碳青霉烯類抗生素和頭孢哌酮/舒巴坦是治療由產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的嚴重感染的首選藥物[10]。

MRSA則主要從分泌物中分離，且近幾年MRSA檢出率日益增加[11-12]。本研究中MRSA檢出率逐年升高，且對青霉素類耐藥率達100%，并未出現對奎奴普丁/達福普丁、利奈唑胺、萬古霉素、替加環素耐藥的菌株，但2015年美國有報道出現14例萬古霉素耐藥株[13]，亞洲也曾經報道過中度敏感及異質性的萬古霉素耐藥株[14]，這提醒我們要密切關注MRSA發展趨勢。

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率，各地區由于疾病及用藥習慣的不同，耐藥率報道不太一樣。近幾年該院銅綠假單胞菌雖然呈逐年下降趨勢，但是下降趨勢不太明顯，且對多種抗生素耐藥率超過50%，提示應繼續觀察研究。該院鮑曼不動桿菌呈不斷上升趨勢，且對多種抗生素高度耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類抗生素耐藥率達到100%，應引起我們高度重視。

綜上所述，MDRO主要從痰液標本、尿液標本、分泌物標本和血液標本中分離出來，表明醫院MDRO的感染主要來源于呼吸道感染、泌尿系統感染和血液感染等。