甲狀腺乳頭狀癌的術中冰凍病理及應用意義探析

張東英

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.037

[摘要] 目的 研究探討術中冰凍病理甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應用意義。方法 整群選取2015年1月—2017年3月收治的93例經術后石蠟切片檢查或免疫組化檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌的患者作為研究對象，術前切去病變組織進行冰凍切片病理檢查，在光鏡下觀察其病變特點，并以術后石蠟切片病理診斷結果為依據(jù)，計算其診斷的準確率。 結果 該文送檢的93例術中冰凍切片檢查標本中，91例與術后石蠟切片診斷結果完全符合，確診率為97.8%，其中，病灶直徑在1 cm以下的甲狀腺乳頭狀微小癌34例，乳頭狀癌濾泡亞型1例，甲狀腺濾泡癌4例，低分化癌2例，彌漫大B細胞性淋巴瘤1例，經典型甲狀腺乳頭狀癌51例，其各自的確診率分別為97.1%、100.0%、75.0%、100.0%、100.0%、100.0%；3例延期診斷，1例為假陰性。結論 通過術中冰凍病理可以對甲狀腺乳頭狀癌進行快速診斷，且有較高的診斷準確率，但要注意規(guī)范術中病理組織的取材方法，提高對濾泡亞型、包裹型乳頭狀癌形態(tài)學特征的認知與熟悉程度，提高診斷準確率，為患者的治療提供可靠信息。

[關鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；術中冰凍病理；診斷

[中圖分類號] R736 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0037-03

Study on Intraoperative Frozen Pathology and Application Significance of Thyroid Papillary Carcinoma

ZHANG Dong-ying

Department of Pathology， Pizhou Peoples Hospital， Pizhou， Jiangsu Province， 221300 China

[Abstract] Objective To research the intraoperative frozen pathology and application significance of thyroid papillary carcinoma. Methods 93 cases of patients with thyroid papillary carcinoma admitted and treated in our hospital from January 2015 to March 2017 were selected and the lesion tissues were resected and were given the frozen pathology examination， and the lesion features were observed and the accurate rate of diagnosis was calculated according to the pathological diagnosis results of paraffin sections after surgery. Results Of 93 intraoperative frozen sections examination specimens， the results of 91 cases were totally consistent with the postoperative paraffin sections diagnosis results， and the confirmation rate was 97.8%， and there were 34PTMC cases whose lesion diameter was below 1 cm， 1 case with papillocarcinoma subtype， 4 cases with thyroid follcular carcinoma， 2 cases with poorly differentiated carcinoma， 1 case with diffuse large b cell lymphoma， 51 cases with papillary thyroid carcinoma， and the confirmation rate of them was respectively 97.1%，100.0%，75.0%，100.0%，100.0%，100.0%， and 3 cases were delayed diagnosis and 1 case was with false negative. Conclusion The accurate rate of intraoperative frozen pathology in rapid diagnosis of thyroid papillary carcinoma is higher， and we should pay attention to standardizing the material drawing method of the intraoperative pathological tissues and improve the awareness and mastery of morphological characteristics of follicular subtypes and papillary papillary carcinoma and improve the diagnosis accurate rate thus providing reliable information of treatment of patients.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Intraoperative frozen pathology； Diagnosis

甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺惡性腫瘤的一種，在所有甲狀腺惡性腫瘤中可占85%～90%之間[1]，且近年來發(fā)病率有不斷升高的趨勢，對其進行準確診斷對于手術方案的確定十分重要。甲狀腺乳頭狀癌有經典型、乳頭狀微小癌、濾泡亞型等不同分型[2]，其中，乳頭狀微小癌與經典型近似，均由乳頭狀結構組成，無濾泡結構，但氣病灶相對較小，病情隱匿，缺乏特異性表現(xiàn)，術前診斷有較高的漏診率[3]；而濾泡亞型則在形態(tài)學上以濾泡結構為主，診斷時容易和甲狀腺濾泡型腺瘤混淆，導致誤診。該文就該院2015年1月—2017年3月收治的93例經術后石蠟切片檢查或免疫組化檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌的患者作為研究對象，將術中冰凍診斷結果與其進行對照，分析術中冰凍病理診斷結果的準確性及應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的93例甲狀腺乳頭狀癌的患者作為研究對象，所有患者均經術后石蠟切片檢查或免疫組化檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對象。排除標準：術前有放化療治療史的患者；病理診斷信息不完整的患者。患者中，男17例，女76例，其年齡在27～74歲之間，平均年齡為（44.2±4.1）歲。腫瘤發(fā)生位置位于甲狀腺左葉的有33例、右葉的有40例，雙側葉的有18例，峽部的有2例。其中，34例為甲狀腺乳頭狀微小癌，1例為甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型，4例為甲狀腺濾泡癌，2例為低分化癌，1例為彌漫大B細胞性淋巴瘤，余52例為經典型甲狀腺乳頭狀癌。患者中，72例伴發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，7例伴發(fā)腺瘤樣甲狀腺腫，14例伴發(fā)橋本甲狀腺炎。

1.2 方法

所有患者在入院后常規(guī)接受術前病史、癥狀詢查，并行甲狀腺功能檢查、頸部超聲檢查、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查等必要的術前診斷。術中冰凍病理檢查的方法：術中切取新鮮甲狀腺組織（對可疑病灶盡量在其最大面上充分進行取材），將未經固定的組織標本以0.2 cm間隔書頁狀平行切開，對組織切面進行詳細觀察，必要情況下結合指腹觸摸，初步判斷病理組織狀態(tài)，了解組織有無鈣化灶，對于存在鈣化灶的組織在做術后石蠟切片檢查的情況下需先行脫鈣處理。然后使用萊卡CM1950冰凍機在零下15～20℃的溫度下對病變組織實施冰凍處理，并以萊卡刀片切片，每個組織切片數(shù)目在2～3張之間，每片厚度為7 μm，經HE染色后，在光鏡下進行觀察。以余下組織做術后石蠟切片，以10%中性甲醛溶液進行固定后，制成厚度在3～5 μm之間的石蠟切片，經HE染色后在光鏡下觀察。

將術中冰凍切片病理診斷結果與術后石蠟切片診斷結果進行對照分析，以兩次病理診斷結果基本或者完全符合的情況為確診；以術中冰凍切片病理診斷結果存在假陽性或假陰性的情況記為誤診；以術中冰凍切片無法及時對病變組織的性質、類型等進行確定，需要待石蠟切片報告方可判斷的情況記為延期診斷。以術后石蠟切片診斷結果為依據(jù)，計算術中冰凍切片病理診斷的準確率。

2 結果

該文送檢的93例術中冰凍切片檢查標本中，大部分切面呈灰白色，呈實性、囊性或囊實性結節(jié)狀，質硬，病灶以單發(fā)為主，少數(shù)患者為多發(fā)；標本取材時患者可見組織呈灰白纖維瘢痕樣組織，部分患者病變組織間點狀鈣化灶。腫物多位于甲狀腺體內或背側，邊界模糊，浸潤甲狀腺實質內，有或沒有包膜，有核異型、核溝以及核內包涵體等的存在。91例與術后石蠟切片診斷結果完全符合，確診率為97.8%，對不同類型甲狀腺乳頭狀癌患者的確診率進行比較，除甲狀腺濾泡癌外，其她確診率均在95%以上；3例延期診斷，1例為假陰性。見表1。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是近年來發(fā)病率較高的一類惡性腫瘤，有女性群體發(fā)病率高于男性的特點。盡管隨著高頻彩超等影像學手段的應用，可以對病灶直徑2 mm左右的結節(jié)進行有效診斷，但病理診斷在術中具體操作方案的選擇中仍有重要的意義。特別是甲狀腺乳頭狀癌的形態(tài)變異型較多，且不同變異型的治療方法、預后效果各有不同。世界衛(wèi)生組織早在2004年就將乳頭狀癌的變異型進行了歸類，將具有細胞核特征的多種變異型甲狀腺癌均納入到乳頭狀癌的范疇[4]。對乳頭狀癌的準確鑒別和對微小乳頭狀癌的有效識別都對治療、預后意義重大。

甲狀腺乳頭狀癌的術后石蠟切片診斷主要是通過對病灶組織的生長方式、核特征以及砂粒體特征、腫瘤壞死征進行判斷，在光鏡下可以觀察到乳頭狀結構是表面有單層覆腺上皮細胞存在，排列擁擠重疊，而其指狀突起的分布復雜、不規(guī)則、有多級分支，可伴發(fā)育良好的富細胞性纖維間質及毛細血管軸心、組織細胞、泡沫細胞、腫瘤性濾泡；同時，其病灶組織細胞的細胞核核增大，排列擁擠重疊； 輪廓不規(guī)則，呈毛玻璃樣，核溝明顯，核內有假包涵體存在；病灶有特征性鈣化表現(xiàn)（砂粒體），鈣化部分以圓形或球形為主，呈同心板層狀沉積，砂粒體可以位于腫瘤間質淋巴腔隙中；病灶組織中多見散在纖維化區(qū)域。

通過術中冰凍病理診斷可以在短時間內對病變組織進行判斷，在臨床上有重要應用價值。郝兆星等[4]的研究認為，術中冰凍病理診斷也可以從乳頭特征、細胞特征以及浸潤行為3個方面對甲狀腺乳頭狀癌進行診斷。由于患者的冷凍組織不存在脫水及收縮效應，乳頭排列擁擠、間隙小，乳頭軸心呈空泡狀，與石蠟切片的鏡下檢查結果有較高的一致性，但是冰凍切片檢查中，其毛玻璃樣核特征消失，核溝不明顯，而核異型性凸顯，假包涵體觀察比較容易，偶見典型沙礫體或不規(guī)則鈣化征；病灶可呈浸潤性生長。

需要注意的是術中冰凍病理診斷時受取材、制片以及閱片不同過程中多種因素的影響，也會出現(xiàn)假陽性或假陰性的結果，影響患者的治療，并可能導致患者過度治療，造成無法彌補的損傷[5-6]。該文將93例甲狀腺乳頭狀癌患者的術中冰凍病理診斷結果與術后石蠟切片診斷結果進行對照，總確診率為97.8%，效果比較好，尤以經典型甲狀腺乳頭狀癌的確診率最高，為100.0%，而微小乳頭狀癌和濾泡癌的確診率相對較低。這是由于甲狀腺乳頭狀癌病變組織中伴有多少不一的濾泡成分，加上冰凍切片中乳頭軸心內的小血管判斷較難，乳頭狀結構不如石蠟切片中多樣和清晰，特別是發(fā)生局部乳頭細胞間擁擠成實性塊狀的組織，判斷困難很難判斷。這就需要規(guī)范術中病理組織的取材方法，提高冰凍切片和染色質量，使核特征性改變（診斷甲狀腺乳頭狀癌的主要依據(jù)）的顯示更為清晰，同時，快速取材局限，極小的病灶肉眼不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診；而濾泡癌的包膜范圍大，有時需全部取材才能診斷，導致快速診斷局限性；同時，提高對濾泡癌、包裹型乳頭狀癌形態(tài)學特征的認知與熟悉程度，提高診斷準確率[7]。孫金成[8]的研究還對不同手術方式（傳統(tǒng)開放手術和完全腔鏡手術）下的冰凍病理切片診斷效果進行了比較，結果發(fā)現(xiàn)二者的診斷準確率差異不大，完全腔鏡手術雖然改變了其病理取材的方式，小切口采集標本可能受牽拉壓迫對組織結構造成一定程度的破壞，但并不會對診斷準確率造成太大影響，在實踐中可不考慮手術方式對診斷的影響。

綜上所述，通過術中冰凍病理可以對甲狀腺乳頭狀癌進行快速診斷，且有較高的診斷準確率，為患者的治療提供可靠信息。

[參考文獻]

[1] 武慧，宋曉燕.161例甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍病理診斷分析[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2013，45（8）：933-935.

[2] 邢方亮， 姚興化， 楊京哲. 術中冰凍對甲狀腺微小乳頭狀癌的病理診斷分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（47）：76.

[3] 呂國慶， 聶瑜， 付耒.767例甲狀腺術中冰凍診斷結果分析[J].新疆醫(yī)學，2014，44（6）：48-50.

[4] 郝兆星，吳梅娟.術中冰凍對甲狀腺微小乳頭狀癌的病理診斷分析 [J].中華全科醫(yī)學，2014，12（1）：23-24.

[5] 劉森.探討術中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用[J].中外醫(yī)療，2016，35（9）：25-27.

[6] 羅賢勇，龐國蓮，楊穎諭.28 例甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍病理的診斷分析[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（21）：2-4.

[7] 冀峰.甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床診斷分析[J].中外健康文摘，2012，9（22）：146-147.

[8] 孫金成.術中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中的應用研究[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（15）：64.

（收稿日期：2017-04-08）