傷殘接受度對糖尿病視網膜眼底病變患者創傷后成長的影響及其心理復原力的中介效應

楊丹 趙冬梅 張旭 劉小蘭 黃小娟 羅旭

糖尿病視網膜眼底病變是因糖尿病造成的視網膜微血管損害而誘發，早期多表現為視力下降或無自覺癥狀，后期嚴重者失明，視力殘障率高達86%，嚴重影響患者生命質量[1-2]。其發病率在糖尿病患者中約為23%[3]。傷殘接受度是指殘障事件發生后個體對自身價值觀、社會生活的適應過程，能直接反映殘障患者的心理狀態[4]。相關研究[5]顯示，傷殘接受度水平高可促進患者盡快適應軀體殘障變化，緩解因軀體殘障而造成的個人或社會價值的喪失。另外，傷殘接受度、心理復原力高水平患者創傷后成長水平偏高[6]。檢索中國知網、萬方等各大網站，現有研究多集中在傷殘接受度與創傷后成長水平關系的分析，缺乏對心理復原力在傷殘接受度與創傷后成長水平間中介效應的研究。本研究采用傷殘接受度量表、創傷后成長量表及心理復原力量表進行評價，分析傷殘接受度、創傷后成長、心理復原力間相關性及心理復原力的中介效應，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年9月至2019年3月收治的糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者115例，其中男72例，女43例；年齡：60～70歲63例，＞70歲52例；文化程度：高中及以下93例，大專及以上22例；婚姻狀態：有配偶87例，無配偶28例；家庭人均月收入：＜4000元77例，≥4000元38例；糖尿病病程：＜10年63例，≥10年52例；配偶在意情況：在意75例，不在意40例。納入條件：符合糖尿病視網膜眼底病變診斷標準；年齡≥60歲；最佳矯正視力0.01～0.03；認知、溝通能力正常；知曉研究，且自愿參與。排除條件：因其他疾病而誘發的視力殘障；伴有重要臟器功能異常；既往有精神病史。

1.2 資料收集

包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態、家庭人均月收入、糖尿病病程、配偶在意情況等；并采用相關量表評估患者傷殘接受度、創傷后成長及心理復原力，具體如下：

1.2.1 傷殘接受度 采用中文版傷殘接受度量表評價患者傷殘接受度，量表共有4個維度，包括擴大、服從、控制、轉變，共有50個條目，條目評價均采取6級評分法，非常不同意則1分，非常同意則6分，量表總分為50～300分，根據評分評價傷殘接受度，≤133分，則低水平，134～217分，則中等水平，≥218分，則高水平；量表Cronbach’s α系數為0.910[6-7]。

1.2.2 創傷后成長 選用中文版創傷后成長狀態量表進行評價，量表Cronbach’s α 系數為0.796，共5個維度，分別為人際關系、新可能性、個人力量、精神改變、人生感悟，共20個條目，均實施Likert6級評價，分值為0～5分，量表總分為0～100分，評分≤40分，則低水平，＞40分，則中高水平[8]。

1.2.3 心理復原力 抽取心理復原力量表（CDRISC）進行評價，量表共有5個維度，分別為能力、忍受消極情感、接受變化、控制、精神影響，共有25條目，條目評價均采取5級評分法，分值為0～4分，其中0分表示“從不”、4分表示“一直如此”，量表總分為100分，評分高低與心理復原能力強弱；量表Cronbach’s α系數為0.742[9]。

1.3 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件，變量相關性采取Pearson相關性檢驗，采用多元線性回歸分析檢驗變量的中介效應; 采用Sobel檢驗驗證中介效應顯著性。檢驗標準 α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 量表評價結果

經量表評價得到，糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度評分為184.42±14.59分，其中低水平30例，中等水平55例，高水平30例；創傷后成長評分為48.34±5.18分，心理復原力評分為59.53±5.18分。

2.2 變量相關性分析結果

Pearson相關性分析顯示，糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創傷后成長呈正相關性（r1=7.832，P1＜0.001）,傷殘接受度與心理復原力呈正相關性（r2=6.466，P2=0.003）,心理復原力與創傷后成長呈正相關性（r3=4.243，P3＜0.001）。

2.3 心理復原力在傷殘接受度與創傷后成長間的中介效應

本研究以傷殘接受度為自變量，心理復原力為中間變量，創傷后成長水平為因變量構建方程模型，模型擬合結果為χ2/df=2.427，RMSEA（近乎誤差均方根）=0.061，GFI（擬合優度指數）=0.962，AGFI（調試后適配度指數）=0.944，NFI（規范擬合指數）=0.973，CFI（相對擬合度指數）=0.981，IFI（增值適配度指數）=0.965，各擬合指數均在接受范圍內，提示路徑系數有統計學意義（P＜0.05）。以傷殘接受度（X）為自變量，創傷后成長水平（Y）為因變量構建回歸方程，則有 Y=0.763X（c=0.763，P＜0.001）； 以 傷 殘 接 受度(X)為自變量，心理復原力（M）為因變量構建回歸方程，則M=0.621X（a=0.621，P＜0.001）；以傷殘接受度（X）、心理復原力（M）為自變量，以創傷后成長（Y）為因變量構建回歸方程，則有Y=0.686X+0.385M(c’=0.686，P＜0.001；b=0.385，P＜0.01)；加入心理復原力后，傷殘接受度對創傷后成長水平影響的解釋由62.7%增至67.7%，故心理復原力在糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者創傷后成長水平、傷殘接受度間起部分中介效應，中介效應為a×b=0.239，中介效應占0.239/0.763=31.32%，提示糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度對創傷后成長水平的效應中，有31.32%屬于心理復原力起到的中介效應，見表1、圖1。

表1 心理復原力在傷殘接受度與創傷后成長間的中介效應

圖1 心理復原力在傷殘接受度與創傷后成長間的中介效應模型

2.4 心理復原力在傷殘接受度與創傷后成長間的中介效應顯著性檢驗

結合表1，回歸系數：a=0.572、b=0.291，標準誤：Sa=0.074、Sb=0.049，

Z=a×b/√ (b2S2a+a2S2b) = 4.709＞1.96,提示心里復原力在傷殘接受度與創傷后成長間的中介效應是顯著的。

3 討論

3.1 心理復原力在患者傷殘接受度、創傷后成長間的中介效應分析

Pearson相關性分析顯示，糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創傷后成長呈正相關性（P＜0.05）,傷殘接受度與心理復原力呈正相關性（P＜0.05）,心理復原力與創傷后成長呈正相關性（P＜0.05）；中介效應分析顯示，心理復原力在糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創傷后成長間有中介作用（0.239），占總效應（0.763）的31.32%。研究顯示，糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度、創傷后成長、心理復原力3指標兩兩呈正相關，符合中介效應檢驗的基本要求。經分析可知，傷殘接受度既可實現對糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者創傷后成長水平的直接作用，又可以通過心理復原力實現對創傷后成長水平的間接作用，提示心理復原力是糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度轉化為創傷后成長水平的重要途徑[10]。傷殘接受度是患者認知重組過程的重要基礎，高傷殘接受度患者能將獲得性傷殘融入自身整體形象，進而得到全新身份，并以自身新形象參與生活事件，能充分體驗到傷殘事件后的積極變化[11]；糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾事件發生后，因視覺功能障礙患者生活、社交均受到不同程度的影響，如患者能正確認識視力殘疾事實并接受，則能忍受消極情感、增強個人力量，促進精神改變，心理復原力顯著增強，可促進創傷后成長[12]；而傷殘接受度偏低患者因難以接受視力殘障事實而產生消極情感，個人力量薄弱，難以忍受消極情感，接受視力變化，因視力殘障精神層面出現明顯變化，心理復原力降低，不利于精神改變，且難以創造新的可能性，故創傷后成長水平低。心理復原力較強患者多能接受軀體變化，可忍受消極情感，并進行有效控制，視力殘障對其精神影響較小；文獻[13-14]報道顯示，心理復原力可促進患者從創傷事件中尋求益處，如糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者視線模糊但未眼盲，有助于患者脫離消極情緒的注意偏向，對創傷事件形成積極認知，認識到傷殘事件后新的可能性，并能增強個人力量、促進精神改變，進而提升創傷后成長水平；而心理復原力較弱患者，難以接受視力變化，且不能正確控制消極情感，在傷殘事實控制、轉變方面顯著不足，創傷后成長水平低。

3.2 提升傷殘接受度、心理復原力及創傷后成長水平的護理策略

3.2.1 視力殘障現實教育 護理人員以“糖尿病視網膜眼底病變”“生活質量”“自理能力”“康復效果”為關鍵詞檢索相關文獻，并經全文閱讀對相關數據資料進行整理，據此描述“糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者殘障現實”，包括“病程＜5年，糖尿病視網膜眼底病變發生率小于20%；病程5～10年，發生率為25%；病程10～15年，發生率高達60%；病程＞15年，發生率約為75%～80%”“糖尿病視網膜眼底病變患者生活質量（CLVQOL）評分為（60.83±12.71）分，其中條目均分最小的4維度分別為視力、移動、閱讀及精細動作”“常規護理模式下患者康復有效率小于40%，通絡明目康復護理模式下患者康復有效率超過60%”等；護理人員以簇狀條形圖呈現上述殘障現實描述數據，使患者認識到糖尿病視網膜眼底病變高發、病變后生活質量降低、自理能力減弱的事實，并逐漸接受，健康教育分3次實施，每次1個主題，每次20 min。

3.2.2 正性病例促進干預 回顧性分析2016年1月—2016年8月收治的糖尿病視網膜眼底病變病例，選取視力治療有效、眼底治療有效的糖尿病視網膜眼底病變患者5例，通過半結構式訪談法開展質性研究，訪談提綱共5個問題：“患病初期您的身心感受如何，能否接受視力殘障？”“治療期間您的心理感受如何，對康復是否抱有希望？” “患病后您的生活發生了那些變化，遇到哪些困難，是如何克服的？”“是什么因素促使您堅持接受治療及康復護理的？”“您有什么經驗或經歷可以分享給病友的么？”，護理人員根據提綱開展訪談，并對訪談過程進行錄音，得到“正性病例訪談錄音”；護理人員向患者播放“正性病例訪談錄音”，分析正性病例接受殘障現實、增強心理復原力的策略或技巧，明確臨床治療、康復護理對眼底、視力恢復的促進效果。

3.2.3通絡明目康復護理

（1）眼部霧化療法：研究選取燈盞花素10 mg、0.9%的氯化鈉6～8 ml，混合均勻后倒入噴霧器，將出口處與面罩相連接，導管一端與氧氣源、另一端與霧化器底部口相連，指導患者取臥位或坐位，協助其佩戴面罩，噴霧口對準雙眼，對打開氧氣調節流量，范圍2～4 L/min，對雙眼噴出小于5 μm的均勻細微霧化液，每次20 min，每天1次，連續干預2周。

（2）通絡明目按摩：指導患者取舒適體位，確定按摩穴位為睛明穴、絲竹空穴、四白穴，護理人員以示指指腹對上述穴位實施點按、按揉，按摩過程中指腹部與穴位皮膚緊貼，力度控制在輕柔且可滲透為宜，每穴位1～2 min，按壓頻率每秒1次，每天按壓1次，連續干預2周。

綜上所述，心理復原力在糖尿病視網膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創傷后成長間有中介作用，臨床應加強健康教育與心理疏導，促進患者接受傷殘事實，以提高其心理復原力，加快創傷后成長。