急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療后延續護理服務文獻匯總

朱燕 劉衛星 吉莉

急性缺血性腦卒中( AIS)發病率在腦卒中占比接近80%，50%以上存活患者遺留不同程度的偏癱、失語等后遺癥，靜脈溶栓治療的時間窗口為4.5h[1]。美國卒中協會指南指出[2]，開通閉塞血管、挽救缺血半暗帶(IP)、改善神經功能缺損是搶救成功的關鍵，且I級推薦，發病4.5 h內采取重組組織型纖溶酶原激活物(rt - PA)溶栓，病發6 h內尿激酶溶栓[3]。然而部分AIS患者盡管早期發現和接受治療，仍會遺留有不同程度的運動與認知障礙[4-5],需要實施院外延續護理服務，且服務質量與患者肢體功能、生活質量等密切相關，因此，本研究系統檢索、匯總關于AIS靜脈溶栓的研究文獻，總結、完善AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務對策，為該病提供臨床可操作、高效、完整的院后護理方案,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索策略

以AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務為主題，依據“急性缺血性腦卒中、缺血性腦卒中、腦梗死、腦卒中；早期靜脈溶栓治療、溶栓治療；延續護理、延續護理服務、居家護理、干預等”關鍵詞進行中文檢索；依據“Acute Ischemic Stroke，Ischemia Stroke/Cerebral Infarction/Stroke；Early Intravenous Thrombolytic Therapy/Thrombolytic Therapy；Continued Care/Continued Care Service/Home Care/Intervention”等關鍵詞進行英文檢索。檢索Cochrane Library、JBI循證衛生保健國際合作中心圖書館、NICE、BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統建庫至2020年7月有關AIS患者溶栓治療后延續護理服務相關領域的指南、系統評價、隨機對照試驗、類試驗研究、觀察性研究及原始研究。

1.2 文獻質量評價

1.2.1 指南的質量評價標準 匯總最新更新的英國《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREEⅡ)[6]評估指南中相關文獻，該評價標準含6個領域、23個條目，每個條目按1～7分評價，分別代表“很不同意”到“很同意”，累計總評分并標準化為該部分總分百分比，最終予以總體評價。

1.2.2 系統評價的質量評價標準 采取AMSTAR評價[7]標準評估，該標準含11個條目，每項條目可選“是”“否”2項判定選項。

1.2.3 隨機對照試驗（RCT）的質量評價標準 選擇改良版Jadad量表[8]對本研究檢索到的RCT文獻質量進行評估，該量表由隨機序列產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4個方面組成，累計評分標準化后，將評分依據1～3分劃為“低質量文獻”，將4～7分劃為“高質量文獻”。

1.2.4 類試驗研究的質量評價標準 選取澳大利亞JBI循證衛生保健中心類試驗評價標準(2019)[4]進行類試驗研究質量評估，該量表含9個條目，各個條目以“是”“否”2個選項判定。

1.2.5 觀察性研究的質量評價標準 采取NewcastleOttawa Scale(NOS)量表[9]對本研究收集的觀察性研究文獻質量進行評估，該量表含8個方面，依照評分＜7分劃為“低質量文獻”，≥7分劃為“高質量文獻”。

1.3 文獻質量評價過程

由2名研究人員按照文獻類型各自獨立對應評價標準進行判別，若存在意見相佐情況，由院內研究小組成員協商，確定最終納入或剔除文獻。不同來源文獻結論發生沖突時，遵循循證文獻、高質量文獻、最新發表權威文獻、國內指南優先的順序原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

按照文獻循證要求，篩選后最終獲取符合條件的高質量研究文獻共8篇，其中指南1篇[10]，系統評價1篇[11]，原始RCT研究2篇[12-13]，類實驗研究3篇[14-16]，觀察性研究1篇[17]。見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究納入的1篇Powers W J等[10]指南，由2名評價員獨立評價，范圍和目的、牽涉人員、指南開發的嚴格性、清晰性、適應性、編輯的獨立性6個領域標準化百分比均在75%以上，符合較高質量評價標準，予以納入。

2.2.2 系統評價的質量評價結果 納入1篇Bridgwood B等[11]的系統評價研究，除條目“是否評估了發表偏倚的可能性？”的評價結果為“否”外，剩余條目的評價結果均為“是”，研究設計較為完整，整體質量加高，予以納入。

2.2.3 RCT的質量評價結果 本研究共納入2篇RCT，其中Wang MY等[12]RCT文獻，研究設計較為完整，整體質量與等級較高，Jadad評分4分，予以納入；Wan LH等RCT文獻研究隨機方法不確定，在條目“是否做到了分配隱藏？”中的評價結果為“不適用”，但研究設計綜合較為完整，Jadad評分3分，予以納入。

2.2.4 類試驗研究的質量評價結果 本研究共納入3篇類試驗研究，除了王瑋等[15]源于CNKI文獻中條目4“基線是否存在可比性”評估結果為“不準確”外，剩余條目評價結果均為“是”，研究設計完整或較為完整，全部3篇文獻予以納入。

2.2.5 觀察性研究的質量評價結果 本研究共納入1篇觀察性研究，設計時除未精確考慮對照組與觀察組可比性外，其余設計均為完整，評分7分，文獻質量等級較高，予以納入。

2.3 文獻相關文獻匯總及描述

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心文獻分級及文獻推薦級別系統(2019)，對納入的8篇文獻進行評估。根據不同研究設計類型，見納入文獻劃分為Level 1～5共5個等級，研究設計嚴謹性、文獻等級分別代表“最高”與“最低”級別。根據文獻可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定推薦級別為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。最終從常用評價工具、并發癥護理、隨訪干預、家庭護理、遠程護理等5個領域納入20條最佳文獻，其中1級文獻6條，2級文獻8條，3級文獻5條，4級文獻1條。推薦級別A級8條，B級12條。具體如表2。

3 討論

3.1 早期靜脈溶栓治療后延續護理的重要性

AIS患者早期靜脈溶栓治療后對腦卒中及血管危險因素等知識了解程度低，二級預防治療依從性消極；護理人員實施延續護理服務，采用講授、游戲、經驗分享、體驗性學習等游戲或會議，促進護患與患者間互動交流，對改善服藥依從性、高血壓的控制、發生卒中時尋求治療、低鹽飲食等行為上優勢顯著。

目前國內關于AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務手段參差不齊，尚缺乏統一、規范化護理流程。溶栓治療結束患者，尤其是老年人，并發非顱內出血、溶栓后顱內出血、肺部感染、溶栓后血管再閉塞以及預防便秘、壓力性損傷、吞咽困難、嗆咳、尿失禁及尿潴留等概率較高，且長期出院后預防護也是護理服務質量的重要指標。對早期靜脈溶栓治療后隨訪干預、家庭護理與管理尋求更多循證依據，以確保患者安全與生活質量水平。此外，遠程監護、視頻會議、短信等居家護理服務措施，可改善護理人力不足等風險。對于卒中專用生活質量量表(SS-QOL)、文版健康調查簡表 (SF-36)、腦卒中影響量表(SIS 310)等生活質量評價量表，運動功能評分法(BIFuel-Meyer)，Essen卒中風險評分量表 (ESRS)以及漢密爾頓焦慮量表 (HAMA) 和漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)等預后評估指標關注也對于改善AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理結局，確保生存質量有一定參考。因此，本研究對于延續護理服務文獻匯總分析，得出文獻總結內容包含：常用評價工具、并發癥護理、隨訪干預、家庭護理、遠程護理等領域，按照有效改善溶栓治療預后為目標，為患者提供高效延續護理服務。

3.2 AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務文獻及其文獻內容的科學性

本研究文獻質量評價對延續護理服務循證護理實踐過程十分關鍵。對于納入的源于Europe PMC、NCBI、JBI等指南、系統評價等文獻內容采取國際公認的AGREEⅡ、AMSTAR評價標準等對應證實文獻科學性以及對臨床的適用性。同時為確保文獻質量評價過程嚴謹性和相關結論的可靠性，對于本研究納入文獻原始文獻詳細追溯，通過初步篩選、評價、對比等結合，斟酌考量，并對于目前臨床護士缺乏的AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務實施科學的評估，使得匯總文獻契合臨床需求。主要由2名專業研究員共同參與，最終總結出常用評價工具（3項）、并發癥護理（3項）、隨訪干預（5項）、家庭護理（5項）、遠程護理（4項）多方面、多維度思路清晰、結構性強，以及臨床實踐性強的具體延續護理服務方法。

表2 AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務相關文獻的最佳文獻匯總

3.3 AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務的展望

調查研究針對并發癥護理方案，推薦應用校正改良早期預警評分系統(MEWS)評估病情，實施治療后超早期活動計劃，進行練習更衣、如廁、飲食、全身協調等；站立平衡、坐位平衡等訓練；手法按摩、肢體被動運動形式，同時重視相關并發癥知識健康教育，介紹康復成功案例，協調家庭成員予積極社會支持，提供患者心理支持，幫助樹立信心。上述綜合性循證護理實踐過程為全程延續護理優化、AIS溶栓治療期護理技術指導、社區小組會議互動、康復指導、護師專業化培訓等內容練習緊密。由于延續護理服務文獻總結實施在于不斷總結尋求護理質量持續改進，結合最佳文獻與臨床實踐。因此，本研究擬在隨訪干預方法總結分析后，匯總家屬綜合評定培訓、運動障礙患者個體化ADL能力等相關項目的分級訓練、飲食干預以及日常閱讀日記等宣教方案記錄，自我護理提升，發展有效干預對策和行動解決方案，同時要求定期對文獻應用狀況實行動態反饋。此外，AIS患者早期溶栓療后延續護理可借助遠程護理，如專業設計用手機APP，由主任醫師、營養師、糖尿病健康教育師、責任護士分別負責遠程糖尿病知識推送、咨詢答疑與健康宣教等內容，以及遠程監護和電話監護，護士利用提醒功能，通過系統信息對話框彈出或震動提醒院內外患者數據資料分析、評估和反饋，門診訪視等內容，實現持續護理質量提升與患者居家生活質量改善，對后續探究實踐產生進一步影響。

4 小結

本研究從AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務需求出發，總結目前關于院后護理隨訪現有權威文獻匯總及相關文獻，包括常用評價工具、并發癥護理、隨訪干預、家庭護理、遠程護理等5個主題，為臨床負責延續護理或院后隨訪護理人員及醫療決策者提供針對性循證護理依據。由于本次研究以國外文獻納入為主，考慮部分文獻對于國內外實踐者、科室具體特點等問題存在較大差異。因此，醫護者需在參考本次循證依據基礎上，聯合自身臨床和專業判斷，制定AIS患者者早期靜脈溶栓治療后延續護理服務方案與詳細內容，根據患者的認知、身體狀況、康復計劃需求，持續有效選取適宜干預內容，不斷提升護理質量。