慢性腎衰竭透析患者血液灌流凝血危險因素

張瑩

維持性血液透析已經成為慢性腎衰治療的主要治療手段，配合血液灌流能清除體內潴留的脂溶性毒素以及中大分子毒素，通過調節水、電解質平衡、全面清除毒素、代謝廢物減少遠期并發癥，延長生存時間[1]。但隨著血液灌流在血液透析治療中的逐漸推廣，透析患者皮膚瘙癢、高磷血癥、高血壓等得到一定的控制，但血液灌流期間易發生凝血現象受到了血液凈化科的高度重視，凝血不僅造成透析不充分，還會損傷血管功能[2]。血液灌流凝血有效防治的基礎上又不發生抗凝過度相關出血是慢性腎衰患者血液灌流治療時的重要護理目標[3]。既往報道關于血液灌流凝血原因主要集中為整理、歸納性分析，缺少多因素高危風險篩查[4]。因此本研究為進一步提升血液灌流凝血的防治水平，現納入86例慢性腎衰透析患者為研究對象，調查血液灌流凝血危險因素并討論預防措施，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月-2019年5月我院86例慢性腎衰透析患者為研究對象，納入條件[5]：慢性腎衰患者，并于我院接受維持性血液透析治療；透析齡＞3個月，血液灌流次數＞3次；未合并白血病、骨髓瘤等血液性疾病；年齡＞18歲；初中及以上文化水平，認知功能、讀寫能力基本正常。排除條件：急性中度、膿毒癥等其他需要血液灌流治療的疾病；病歷資料缺失；身體狀況較差或瀕臨死亡者。根據血液灌流期間凝血發生情況，分為凝血組19例與非凝血組67例。患者對本調查知情同意。

1.2 血液灌流方法

先將肝素鈉100 mg加入灌流器中靜置30 min使其肝素化。用生理鹽水1000 ml預沖透析管路和靜態肝素化的灌流器，透析管路動脈端充滿生理鹽水后再連接灌流器，泵速為200～300 ml/min，輕拍灌流器，排凈灌流器內氣體。灌流器預沖結束后與透析器連接，灌流器串聯在透析器之前，泵速100 ml/min，預沖生理鹽水1000 ml。連接透析機旁路再串聯預沖生理鹽水500 ml，排出液排放至廢液袋中。在血液透析聯合血液灌流治療時，血流量為200 ml/min，灌流治療時間為2小時，灌流器吸附能力達到飽和，用生理鹽水200～300 ml回輸灌流器內血液，去除灌流器，血流量調整到醫囑目標值繼續進行血液透析至治療結束。

1.3 評價標準

用肉眼觀察透析器和透析管路凝血情況。分級標準：0級：無凝血存在；Ⅰ級：部分纖維凝血或＜10%纖維凝血；Ⅱ級：纖維束凝血占據10%～50%；Ⅲ級: 靜脈壓升高，透析器＞50%纖維凝血[6]，需更換透析器和透析管路。1級及以上為發生凝血。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.00統計學軟件，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血單因素分析

86例慢性腎衰透析患者血液灌流時19例發生凝血，Ⅰ級9例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例。單因素分析顯示，凝血組與非凝血組合并腫瘤、合并糖尿病、血管通路功能不良、報警器處理、預沖洗、年齡構成差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別構成差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血單因素分析

2.2 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血多因素分析

以血液灌流有無凝血發生為因變量，單因素分析中具有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，合并腫瘤、合并糖尿病、報警器處理不及時、預沖洗不充分是慢性腎衰透析患者血液灌流凝血危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血多因素Logistic回歸分析

3 討論

血液灌流和血液透析聯合應用能有效地清除慢性腎衰患者體內各種分子量毒素，提高了透析患者的生活質量和生存率。血液灌流與血液透析的聯合應用作為一種血液凈化方式在臨床上廣泛地應用，但在臨床應用中發現維持性血液透析患者聯合血液灌流時存在一定的凝血風險[7]。本研究結果顯示，86例慢性腎衰透析患者血液灌流時19例發生凝血，發生率22.09%，與既往報道9.08%～28.50%范圍相一致。其中Ⅰ級9例，Ⅱ級8例，為輕、中度凝血，2例Ⅲ級患者為嚴重凝血，只能終止灌流或更換灌流器以及透析器，不但影響灌流治療效果，部分體外血液也需要丟棄，影響患者生命健康，增加其經濟負擔[8]。雖然肝素抗凝的運用一定程度上能夠減少灌流器、透析器、動靜脈管路等凝血發生，但過量使用會增加出血風險，其使用劑量較為謹慎[9]。因此針對其早期預測因素進行針對性預防在血液灌流凝血的防治中具有重要意義。

本研究結果顯示，合并腫瘤，合并糖尿病是慢性腎衰透析患者血液灌流凝血的獨立危險因素。合并惡性腫瘤患者，其癌細胞對凝血系統具有活化作用，促進血栓生成，或通過與機體細胞的作用而增強促凝血因子表達。合并糖尿病多以糖尿病腎病出現，高血糖狀態導致體內凝血因子水平上升、抗凝血酶水平降低，進而導致內源性凝血系統活化[10]。針對糖尿病患者，需要落實低糖飲食，采用知-信-行的健康宣教模式落實血糖控制效果。同時對于兩類凝血高危患者需要定期進行活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）等“凝血四項”檢查。若治療前具有高凝狀態，需及時調整脫水量，可采用抗凝效果更好的低分子肝素，并且在治療期間調整肝素用量。

報警器處理不及時主要與患者未及時呼叫或護士對靜脈壓報警的疏忽有關。采用持續質量改進(CQI)模式分析靜脈壓報警處理不及時的根源，靜脈壓報警時做到“一二三”原則，即一次報警時警惕、觀察，二次報警時排查人為、機械因素，三次報警時及給予回血查看灌流器、血管通路情況，并通知醫生進行針對性治療[11]。

預沖洗不充分時預沖排氣效果較差，未達到肝素吸附及飽和狀態，易造成灌流器堵塞[12]。因此做好灌流器預沖，排凈灌流器內氣泡并去除微粒，使灌流器及透析器充分肝素化，是預防凝血的重要措施。注意灌流器應串聯在透析器之前，以免透析脫水后血液濃縮，血流阻力增大，導致灌流器凝血。

綜上所述，慢性腎衰透析患者血液灌流期間易發生凝血，受到合并疾病、報警器處理等因素影響，應進行針對性干預措施以降低凝血發生。