Caprini風險評估護理對降低乳腺癌術后下肢深靜脈血栓形成的影響

黃小玉

近年來，隨著社會經濟的發展、人們生活方式的改變，女性承擔的社會角色也越來越多了，壓力負荷增大，導致乳腺癌的發病率逐年上升，并呈現年輕化的趨勢[1]。乳腺癌已成為最常見的女性惡性腫瘤，目前乳腺癌根治術為臨床主要的治療方式，但受到手術創傷的影響，機體可能出現應激反應，增加術后出現并發癥的危險性，其中以下肢深靜脈血栓形成較為常見。研究指出，與非癌癥的患者相比，癌癥患者并發深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的可能性高出4～7倍，乳腺癌患者DVT發生率約25%～52%[2]。調查數據顯示，約有1/3的DVT于術后30d內或腫瘤活動期發生，甚至術后90 d內仍處于并發DVT的高風險期[3]。DVT可能造成血栓綜合征，情況嚴重時可能導致血栓脫落而引起肺動脈栓塞，增加猝死的風險。作為預防DVT形成的重要工具，Caprini風險評估模型正被廣泛運用于臨床外科領域。本次研究旨在探究常規風險護理與Caprini風險評估護理對術后下肢DVT影響的差異，進一步豐富臨床實踐與研究的理論依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經倫理委員會審核批準實施，患者知情研究，簽署同意書。選取2018年6月-2019年12月于醫院行乳腺癌根治術且符合研究要求的396例患者。納入條件：參照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[4]中相關標準，結合臨床表現、影像學檢查、病理組織檢查結果確診者；符合手術指征，手術順利完成者；意識清醒，意識、表達、理解能力無障礙者；臨床病例資料完整。排除條件：合并其他臟器系統嚴重功能障礙者；既往有血栓病史、周圍血管性疾病史；其他原因導致的下肢DVT；存在凝血功能障礙者；中途轉院治療；接受過相關系統護理干預者。剔除失訪、中途退出研究的患者最終完成383例，按照年齡、BMI、文化水平、手術時間、接受新輔助化療、術前Caprini分級具有可比性的原則，分為觀察組191例和對照組192例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

兩組患者術前均常規接受深靜脈B超檢查且排除下肢DVT，在術后出院前每3 d復查1次下肢深靜脈B超，同時對于血流動力學穩定、不存在活動性出血風險的患者可遵醫囑皮下注射5000IU低分子肝素鈉，每天1次。

1.2.1 對照組 予以常規風險評估護理干預，即術前、術后對患者的病情、身體狀況進行綜合評估，為患者提供一般護理、病情觀察、飲食護理、運動指導、深靜脈血栓預防指導等，具體內容如下：①飲食、心理護理。囑患者以清淡、易消化、低脂、營養豐富的飲食為主，避免進食辛辣刺激、油炸食物；告知其保持情緒的穩定，減少情緒的起伏波動，通過心理疏導緩解負面情緒。②病情觀察。若為下肢DVT高風險患者，應每班測量雙下肢周徑，觀察下肢是否出現局部疼痛、肢體腫脹、皮溫升高、淺靜脈曲張等異常。③康復指導。向患者講解術后可能出現的并發癥，指導其術后上肢功能鍛煉方法，同時教會其在臥床期間進行下肢的主被動運動，囑家屬遵循由遠端向近端的原則為患者進行肢體按摩；避免穿著過緊的衣物。④健康宣教。囑患者出院后保持切口干燥，注意營養攝入，合理進行上肢功能鍛煉，切口出現異常及時返院復診。

1.2.2 觀察組 為患者提供Caprini風險評估護理干預，即根據風險評估的結果為患者提供分級護理，具體內容如下：

（1）風險評估：在患者入院確診后，由責任護士進行首次評估；手術結束后、病情變化時均需進行評估。若評分≥3分立即告知管床醫生并協助處理；讓患者了解術后并發下肢DVT的可能性，并與其簽署下肢DVT預防知情同意書；評估結果為高危者、極高危者責任護士需將相關情況填寫于傳報系統并上傳至醫院相關管理部門。

（2）護理干預實施： ①分級護理。Caprini評分為0～1分提示為低度危險者，術后早期指導其活動有利于促進康復，即協助患者盡早下床，不能下床期間以物理預防措施中的踝泵運動、腓腸肌擠壓為主，合理補液、清淡飲食；Caprini評分2分提示為中度危險，采取下肢被動按摩、足底泵、穿彈力襪等物理措施；Caprini評分3～4分提示為高度危險，在采取中度危險預防措施的同時遵醫囑酌情增加藥物預防；評分≥5分提示極高危，采取三級高危隨訪監控干預，由責任護士進行評估、報告，負責預防、追蹤與隨訪工作，科室護士長與護理部進行二次追蹤與隨訪，在予以患者全面物理預防措施的同時，遵醫囑強化藥物預防[5]。②物理預防。盡量避免雙下肢穿刺輸液，臥床期間若條件允許可抬高雙下肢15°～30°，若術后患側肢體恢復知覺，指導患者進行踝泵運動和直腿抬高運動，每天3～4次。教會患者進行腹式呼吸、擴胸運動，改善術后心肺功能。術后6 h內可進行深呼吸、健側肢體的關節活動與肱四頭肌肌肉收縮等簡單的床上活動，術后第1天患者病情允許可協助其緩慢下地行走，每天3～5次，每天10～15 min，考慮患者恢復的進度逐漸調整活動的時間、范圍、頻率。對并發下肢DVT高危、極高危風險的患者給予彈力襪、彈力繃帶加壓治療，酌情運用間歇性充氣壓力裝置、足底泵，期間注意觀察末梢血液循環狀況。對存在下肢疼痛、腫脹的患者，行彩超檢查，判斷是否并發下肢DVT。術后囑患者多飲水。③藥物預防。術后將Caprini風險評估結果告知醫生，遵醫囑于術后皮下注射低分子肝素5000IU，每天1次，并予以患者相應的抗凝藥物治療。術后康復期間，囑患者與家屬避免跌倒、碰撞情況的發生，選擇軟毛牙刷刷牙，嚴密監測出血風險。

1.3 觀察指標

隨訪觀察自術后至術后4周，內容包括下肢腫脹、皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結、下肢DVT的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，非正態分布計量資料以“中位數（四分位間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

護理干預后，觀察組皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結的發生率高于對照組，下肢DVT發生率低于對照組，住院時間明顯短于對照組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理效果比較

3 討論

曾有研究指出，惡性腫瘤患者血栓的發生率約10%～30%[6]。乳腺癌是我國女性惡性腫瘤中較為常見的一種，部分地區發病率已上升至首位[7-8]。在乳腺癌患者的基數越來越大的影響下，術后下肢DVT的病例數也隨之增多，對患者的預期生存率、術后生存質量都造成了一定影響。有研究報道，年齡60歲以上、BMI≥30 、手術時間≥2 h、行輔助化療均與乳腺癌患者術后并發下肢DVT存在密切關聯[9]。目前，年齡大、運動量小、肥胖為臨床公認的與術后下肢DVT的發生有直接關系的因素，在這些危險因素的作用下，患者的血流速度減緩并瘀滯于下肢，一定程度上增加下肢DVT的風險。根據病情的需要乳腺癌患者在術前、術后可能要接受輔助化療，化療藥物可能造成血小板凝集，使得血液處于高凝狀態，減慢下肢血液回流的速度，進而引發血栓。此外，根治性手術給患者的身心帶來一定創傷，術后難免出現應激反應，緊張、焦慮等情緒波動將導致血管收縮，增高血液粘稠度；術中患者需固定體位，術后一定時間需臥床休息，術后切口的疼痛、體虛、繃帶和敷料的纏繞會導致患者的活動量減少，影響下肢靜脈回流。調查研究表明，DVT的病死率是非DVT患者的6倍，早期評估、盡早干預可使得深靜脈血栓、肺栓塞事件的發生率分別減少84%、55%[10]。因此，如何做好乳腺癌術后的風險管理、有效預防術后下肢DVT是目前臨床關注的重點話題之一。

由美國西北大學Caprini等學者研究設計的Caprini血栓風險評估系統目前已在臨床得到較為廣泛的應用，是國內外推薦指南中作為篩查DVT的重要臨床工具，涉及高齡、肥胖、手術、制動等40多個高危因素，在手術患者術后下肢DVT的風險預測與評估工作發揮重要作用[11-12]。李靜等[13]學者在肺癌患者術后運用Caprini血栓風險評估模型，發現該評估模型在預測肺癌術后并發DVT的發病風險中具有較高敏感性和特異性，且針對風險評估等級給予相應的分級護理后，能明顯降低術后DVT的危險性，確保護理資源的優化配置。本研究以383例乳腺癌根治術患者為研究對象，探究Caprini風險評估護理與傳統風險護理對預后的影響，以期為今后臨床實踐工作提供參考。結果顯示，兩組患者術后4周內下肢腫脹的發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組并發皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結的發生率高于對照組，下肢DVT的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，這與黃秀英等[14]學者的研究結果一致，表明Caprini風險評估護理模式對降低乳腺癌患者術后下肢DVT的發生率具有積極作用，分析原因，一方面，術前兩組的重度危險、極重度危險患者均超過50%，借助Caprini評估后對患者采取分級管理后，觀察組在物理預防的同時強化藥物預防的作用，抗凝治療的適用范圍更加廣泛、治療時間更長，這會在一定程度上增加出血、積液等并發癥的發生率。另一方面，在更廣泛、更長時間的抗凝治療后，下肢DVT的發生率明顯降低，這與李文東等學者[15]研究中提到的通過擴寬抗凝治療的適用范圍、適當延長治療時間能明顯降低下肢DVT的發生率的結論一致。Caprini風險評估護理干預不僅全面篩選出不同危險度的患者，并通過系統上傳醫院管理部門，增加了管理的規范性；40個危險因素綜合考慮也充分體現了評估程度的細致性。根據評估結果采取分級護理使得護理工作更加有序，使高危、極高危患者獲得了更多的關注，提高護理效率，減輕了患者的負擔，降低術后風險。此外，盡管觀察組的抗凝治療增加了出血的風險，但通過嚴密的監控、盡早的處理，出血風險往往能得到較好的控制；本次研究中出現的皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結對患者生命造成的威脅均不大，通過抽吸及其他對癥處理措施處理，大多能得到較好的解決。結果顯示，觀察組的住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明Caprini風險評估護理模式有利于促進患者康復。分析原因，與傳統的護理模式相比，Caprini風險評估護理根據不同的風險等級給予有針對性的分級護理干預，優化護理資源的配置，根據患者具體情況提供相應的健康宣教、病情監測、功能鍛煉指導、物理與藥物預防措施，做到早期護理干預，盡可能降低危險因素對預后的影響，促進患者術后康復，縮短住院時間。

綜上所述，將Caprini風險評估護理運用于乳腺癌根治術患者的護理干預能更加準確、全面的評估患者術后并發DVT的風險等級，為精準預防、分級護理的實施創造條件，有利于降低術后下肢深靜脈血栓的發生率，促進術后康復，改善預后。