Y-V 成形術與Z-成形術矯正內眥贅皮的Meta 分析

邵起可，張雪麗，李翼彬，李俊岑，盧尚兵

（1.四川漢密爾頓美容醫院，四川 成都，610000；2.成都市第三人民醫院，四川 成都，610031；3.米蘭柏羽醫學美容醫院美容整形外科，四川 成都，610000）

內眥贅皮是遮擋于內眥前方的皮膚皺襞，不同患者的內眥贅皮形態及程度各不相同，嚴重者可影響眼部美觀并造成眼部功能障礙。隨著對內眥贅皮成因、分類及解剖的認識不斷加深，其矯正術式也由單純皮膚切除發展到推進法、皮瓣法兩大類。收集文獻發現，近年來Y-V 成形術、Z-成形術及其衍生術式的應用和發展不斷增多，但是，該兩種術式的術后有效率、并發癥發生率、術后瘢痕嚴重程度、眼部美學指標達標率等，卻存在不少爭議[1-5]。因此，本研究搜集國內外發表的關于Z-成形術、Y-V 成形術矯正內眥贅皮的文獻進行Meta分析，為臨床醫生決策，提供統計學方面依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

文獻納入標準：（1）研究為病例對照研究或隨機對照試驗，患者均為先天性內眥贅皮。（2）實驗組為Y-V成形術矯正內眥贅皮，對照組為Z-成形術矯正內眥贅皮，兩組同期伴有或不伴有重瞼成形術。（3）術后的有效率、并發癥發生率、切口瘢痕評分、眼部美學指標（眼裂長度、眼裂角度、眼裂角傾斜角度）等為評價指標。（4）患者均知情并自愿參與。

文獻排除標準：（1）近期眼部手術史；（2）外傷、創傷導致的內眥贅皮；（3）瘢痕體質；（4）妊娠、哺乳期女性；（5）嚴重全身各系統疾病；（6）存在麻醉、手術禁忌證。

1.2 檢索策略

計算機檢索 pubmed、embase 數 據庫，檢索詞為" epicanthus OR Canthoplasty OR epicanthoplasty OR epicanthal ”，”Z-plasty OR Z-flap”，”Y-V plasty OR Y-V advancement procedure OR V-Y plasty OR V-Y advancement procedure”。在中國知網中文數據庫和萬方數據庫中檢索，檢索詞為：“內眥贅皮”，“Z 成形術”，“Y-V 成形術或V-Y 成形術”。

1.3 文獻資料提取及質量評價

排除重復文獻后，由兩位評價者獨立閱讀摘要，排除低相關性文獻。然后再次閱讀初篩文獻全文并納入符合標準的文獻。每一項試驗質量，以Cochrane Handbook5.0 推薦使用的評價標準[6]為評價依據。兩者意見不統一時，由第三方介入商討，做出決定。評價結果見表 3

1.4 數據統計方法

采用Review Manager 5.3 軟件，選取術后有效率、并發癥發生率、切口瘢痕評分、眼部美學指標（眼裂長度、眼裂角度、眼裂角傾斜角度）等效應量進行分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用合并均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出點估計值和95%可信區間（CI）。對納入研究結果間進行異質性檢驗，若各研究結果間異質性無統計學意義（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效應模型進行分析；若各研究結果間異質性有統計學意義（I2＞ 50%，P＜0.10），則采用隨機效應模型進行分析。對存在異質性的各結局指標，根據納入文獻情況，探討其異質性來源。采用漏斗圖分析納入研究的發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本納入情況

截止到 2021年 1月 4 日，本研究通過計算機檢索到相關文獻194篇，經多位評價者篩選后，對其中符合要求的5篇研究予以納入。研究總計388 例患者，776只單眼。納入文獻的基本信息見表1。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻的研究結果見表2，納入文獻的偏倚風險總結見表3 。

2.3 處理結果

2.3.1 患者術后有效率的meta 分析結果

在納入術后有效率相關系的3 篇文獻中，Y-V成形術組共納入對象132 例，其中治療有效的患者121例；Z-成形術組共納入對象 129例，其中治療有效的患者102例。經異質性檢驗：I2=0%，P＞0.1，采用固定效應模型進行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）為3.57（1.57～8.13），兩組間比較差異有統計學意義（Z=3.04，P＜0.05）。可認為Y-V成形術組矯正內眥贅皮的有效率高于Z-成形術組，見圖2。

2.3.2 患者術后并發癥發生率的meta 分析結果

在納入術后并發癥發生率相關系的3 篇文獻中，Y-V成形術組共納入對象132 例，其中存在并發癥的患者6例；Z-成形術組共納入對象 129例，其中存在并發癥的患者19例。經異質性檢驗：I2=49%，P＞0.1，采用固定效應模型進行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）為 0.27（0.11～0.72），兩組間比較差異有統計學意義（Z=2.64，P＜0.05）。可認為Y-V成形術組術后并發癥發生率低于Z-成形術組，見圖3。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本信息

表2 納入文獻的數據列表

續表2 納入文獻的數據列表

表3 納入文獻的偏倚風險總結

圖2 患者術后有效率的meta 分析結果

圖3 患者術后并發癥發生率的meta 分析結果

2.3.3 患者術后瘢痕評分的meta 分析結果

在納入瘢痕評分相關系的3篇文獻中，均采用溫哥華瘢痕量表（VSS）進行評分。Y-V成形術組共納入對象142 例；Z-成形術組共納入對象145例。經異質性檢驗：I2=94%，P＜0.1，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并 MD（95%CI）為-0.08（-0.32～0.17），兩組間比較差異無統計學意義（Z=0.63，P＞0.05），見圖4。

2.3.4 患者術后眼裂長度的meta 分析結果

圖4 患者術后瘢痕評分的meta 分析結果

圖5 患者術后眼裂長度的meta 分析結果

圖6 患者術后眼裂角度的meta 分析結果

圖7 患者術后眼裂角傾斜角度的meta 分析結果

在納入眼裂長度相關系的4 篇文獻中，Y-V成形術組共納入對象150 例；Z-成形術組共納入對象177例。經異質性檢驗：I2=99%，P＜0.1，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并 MD（95%CI）為0.21（-0.03～0.45），兩組間比較差異無統計學意義（Z=1.70，P＞0.05），見圖5。

2.3.5 患者術后眼裂角度的meta 分析結果

在納入眼裂角度相關系的3篇文獻中，Y-V成形術組共納入對象142例；Z-成形術組共納入對象 145例。經異質性檢驗：I2=96%，P＜0.1，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并 MD（95%CI）為-2.99（-5.98～ -0.00），兩組間比較差異無統計學意義（Z=1.96，P＞0.05），見圖6。

2.3.6 患者術后眼裂角傾斜角度的meta 分析結果

在納入眼裂角傾斜角度相關系的3篇文獻中，Y-V成形術組共納入對象142例；Z-成形術組共納入對象145例。經異質性檢驗：I2=94%，P＜0.1，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，合并MD（95%CI）為-2.99（-5.98～-0.00），兩組間比較差異無統計學意義（Z=0.90，P＞0.05），見圖7。

3 討論

3.1 研究質量

本次納入研究文獻5篇，研究類型為病例對照研究和隨機對照試驗。部分研究數據存在較高異質性，這可能與研究類型、研究病程、手術操作者的熟練程度、隨訪時間點等不同有關。同時，也可能因患者內眥贅皮的類型及程度不同而產生系統誤差。另外，本次研究總納入388 例患者，776只單眼，可能因文獻檢索不全以及數據樣本量少而產生選擇性偏倚。

3.2 術后患者有效率及并發癥發生率的meta 分析

內眥贅皮分為先天性和后天性，以先天性內眥贅皮居多。先天性內眥贅皮可分為上瞼型、瞼板型、眉弓型和下瞼型。臨床上還根據內眥贅皮覆蓋淚阜的程度可分為輕度、中度、重度[7]。了解內眥贅皮的分型和分度，對手術方法的選擇有很重要的指導意義。回顧文獻發現，有學者對比了Z-成形術和Y-V成形術，并認為Z-成形術的術后效果優于Y-V成形術[4,8]。但也有學者認為，Y-V成形術操作易行，并發癥少，瘢痕可隱藏，視覺上切口恢復較快[9]。本次研究納入文獻均為先天性內眥贅皮，術前均行臨床分型以及分度。在納入與術后有效率、并發癥發生率相關系的3篇文獻中，輕度75例，中度161例，重度26例。統計結果示：Y-V成形術組矯正內眥贅皮的有效率高于Z-成形術組（Z=3.04，P＜0.05），并發癥發生率低于Z-成形術組（Z=2.64，P＜0.05）。其原因可能為：盡管Z成形術、Y-V成形術均可重塑內眥局部解剖關系，但Y-V成形術在矯正輕中度內眥贅皮過程中，更能充分離斷眼輪匝肌，并去除眼輪匝肌對內眥部皮膚的牽拉，有利于更大程度調整內眥[10]。對于內眥間距過寬的求美者，Y-V成形術更為適合，除此之外，在該術式的基礎上還可采用內眥韌帶折疊術縮短內眥間距，延長眼裂長度，減少內眥回縮等并發癥發生[11]。郭騰[12]等采用Y-V成形術聯合三點式小切口重瞼術治療單瞼合并內眥贅皮患者122例,隨訪12個月,患者切口愈合良好,內眥切口較隱蔽,瘢痕不明顯,瞼皺襞弧度與內眥部銜接自然。孫宗良[13]等采用改良Y-V成形術去除內眥贅皮，術后隨訪3～15個月，術后所有患者較術前內眥間距平均縮短7.84%,瞼裂橫徑平均增加4.94%，差異有統計學意義(P＜0.05)。以上研究均表明，對于輕、中度的內眥贅皮，Y-V矯正術聯合重瞼形成術可使眼部整體形態更佳。

3.3 術后患者瘢痕評分及眼部美學指標的meta 分析

內眥贅皮術后的瘢痕增生是最常見的并發癥，影響術后效果與滿意度。本次納入瘢痕評分相關系的3篇文獻中，術后瘢痕均采用溫哥華瘢痕量表（VSS）進行評分。Y-V成形術組共納入對象142 例；Z-成形術組共納入對象 145例。經異質性檢驗：I2=94%，P＜0.1，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，合并 MD（95%CI）為-0.08（-0.32～0.17）。為探討異質性的來源，分別移除各項研究，未發現有顯著影響統計結果的研究。這可能與各研究的隨訪時間、術者操作熟練程度、內眥贅皮程度不同等相關。統計結果顯示：兩組間術后瘢痕評分結果差異無統計學意義（Z=0.63，P＞0.05）,術后眼部美學指標（眼裂長度、眼裂角度、眼裂角傾斜角度）差異也無統計學差異（P＞0.05）,這可能與本次納入的研究主要為輕、中度內眥贅皮相關。有研究認為[8,14]：在矯正輕、中度內眥贅皮患者時，Z-成形術與Y-V成形術并無明顯區別，當矯正重度內眥贅皮患者時，Y-V術式的缺點則為明顯。Wang H.等認為：Z-成形術以及改良Z-成形術在設計的具體細節上雖有不同，但基本原理都是通過鄰位皮瓣間交叉互換位置，解決某一軸線方向上皮膚相對不足的問題，從而減小切口處皮膚張力，減輕瘢痕程度[15]。ZHAO等[16]通過過改良Y-V成形術，將手術切口延伸至睫毛根部，從而使得手術瘢痕更為隱蔽，局部切口張力小，不易形成瘢痕，使其與內眥部延續自然，瞼裂橫徑變大。但對于重度內眥贅皮患者，一旦皮膚去除量較多，切口張力就會增大，加重瘢痕程度[8]。因此，應慎重選擇。

綜上所述，Z-成形術和Y-V成形術治療內眥贅皮各有其優缺點，雖然已廣泛用于臨床，但術后切口瘢痕仍無法避免，如何減輕、隱藏瘢痕依然是值得探討的問題。除此之外，由于不同患者的內眥贅皮類型、形態、程度不同，臨床醫師應根據患者具體情況，設計出適合患者的最優手術方案。