眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)同期聯(lián)合不同矯正術(shù)式對(duì)中重度內(nèi)眥贅皮合并單瞼患者內(nèi)眥間距的影響

趙哲媛，李明鳴，張強(qiáng)強(qiáng)，梁 旭

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院燒傷整形美容科，河南 洛陽，471003）

眥贅皮指的是人眼部正常內(nèi)眥被皮膚皺襞所遮蓋的先天性異常表現(xiàn)，主要影響患者外貌美觀度，中重度內(nèi)眥贅皮可能會(huì)造成倒睫、上瞼下墜等狀況[1]。目前臨床矯治內(nèi)眥贅皮的常用術(shù)式包括“Z”成形術(shù)[2]、“一”字橫切法[3]、“L”形成形術(shù)[4]等，內(nèi)眥贅皮合并單瞼的患者還可選擇結(jié)合眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)調(diào)整眼部生長形狀，對(duì)整體美觀度提升效果更為顯著。本研究基于此，對(duì)近年來于本院接受手術(shù)治療的中重度內(nèi)眥贅皮合并單瞼患者病例資料進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)將眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)與不同矯正術(shù)式聯(lián)合使用的矯治效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2019年1月～2020年1月于本院就診的105例中重度內(nèi)眥贅皮合并單瞼患者病例，按照矯治方案不同分為A組（n=50）和B組（n=55）。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為先天性內(nèi)眥贅皮，首次接受手術(shù)矯治[5]；②均為單瞼；③內(nèi)眥贅皮寬度超過1.5mm，淚阜覆蓋面積達(dá)到50%以上，屬于中度、重度內(nèi)眥贅皮；④精神及認(rèn)知正常，能夠配合完成手術(shù)；⑤患者臨床資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉過敏者；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③瘢痕體質(zhì)；④處于妊娠期或哺乳期的女性患者；⑤合并上瞼下垂或眼瞼畸形；⑥合并斜視等其它眼部疾病；⑦合并全身性感染或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方案

所有患者均按照常規(guī)接受眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)[6]，術(shù)前首先對(duì)患者瞼部形狀、上瞼皮膚及脂肪生長狀況進(jìn)行分析，結(jié)合患者對(duì)手術(shù)效果的要求設(shè)計(jì)重瞼手術(shù)方案，確定重瞼切口、長度并以筆標(biāo)記，局部注射麻醉后，沿切口線切開上瞼皮膚，切開并分離眼輪匝肌，經(jīng)眶隔外側(cè)作一切口，提起眼輪匝肌下組織，由外至內(nèi)打開眶隔，充分暴露脂肪組織，根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)修薄眶隔前壁、眼輪匝肌及內(nèi)側(cè)溢出脂肪，剪除上緣多余皮膚，注意保護(hù)內(nèi)眥血管，確定最佳縫合懸掛點(diǎn)，使用6-0可吸收線縫合固定切口下緣眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜，以打結(jié)后睫毛輕微上翹為宜，囑患者坐立睜眼，觀察重瞼手術(shù)效果，滿意后使用7-0尼龍線間斷縫合切口，完成手術(shù)。

1.2.1 A 組同期行“一”字橫切法矯治術(shù)[7]

術(shù)前設(shè)計(jì)：向鼻側(cè)牽拉內(nèi)眥皮膚，將內(nèi)眥角標(biāo)為A點(diǎn)，A點(diǎn)沿下瞼緣下方1～2mm向外側(cè)延伸5～10mm處設(shè)置為B點(diǎn)，放松皮膚自然復(fù)位后，將垂直距離上內(nèi)眥角于皮膚表面的投影點(diǎn)標(biāo)為C點(diǎn)，自C點(diǎn)向斜上方延伸交內(nèi)眥皮緣切線于D點(diǎn)，連接C-D-A-B作為手術(shù)切口線，見圖1。手術(shù)操作流程：常規(guī)局麻后將內(nèi)眥皮膚繃緊，沿切口線切開皮膚、皮下組織，分離切口下方贅皮，松解眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶及筋膜粘連，剪除多余組織，使用6-0尼龍線對(duì)位縫合新內(nèi)眥角和下瞼處延伸切口，調(diào)整皮瓣位置回填凹陷區(qū)，將切口兩側(cè)皮膚對(duì)合平整，使用7-0尼龍線縫合。

1.2.2 B 組同期行改良“Z”成形矯治術(shù)[8]，術(shù)前設(shè)計(jì)：將內(nèi)眥角投影點(diǎn)標(biāo)為A點(diǎn)，內(nèi)眥贅皮上方起始點(diǎn)標(biāo)為B點(diǎn)，內(nèi)眥贅皮與下瞼交點(diǎn)標(biāo)為C點(diǎn)，自C點(diǎn)出發(fā)做一條線與下瞼緣相距1～2mm且平行于下瞼緣，長度與AB直線長度一致，終點(diǎn)標(biāo)記為D點(diǎn)，連接A-B-D-C作為手術(shù)切口線，見圖2。手術(shù)操作：常規(guī)局麻后沿切口線切開皮膚、皮下組織，離斷、松解操作同A組，將兩組不對(duì)稱皮瓣交錯(cuò)換位，剪除部分皮瓣組織，使切口對(duì)合平整，使用7-0尼龍線縫合銜接處。兩組術(shù)后常規(guī)包扎、涂藥、冷敷，術(shù)后7d拆線，定期復(fù)診并持續(xù)隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）內(nèi)眥贅皮恢復(fù)情況：對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)眥間距（ICD）、瞼裂長度（HLFL），計(jì)算HLFL/ICD值。（2）并發(fā)癥：記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)感染、血腫、瘢痕增生等并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）瘢痕評(píng)分：應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（VSS）[9]對(duì)兩組術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的瘢痕嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該量表包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度四個(gè)維度，根據(jù)瘢痕表現(xiàn)計(jì)分，總分15分，分?jǐn)?shù)越高代表瘢痕越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)方差分析。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 “一”字橫切法矯治術(shù)切口線設(shè)計(jì)示意圖

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)眥贅皮恢復(fù)情況

術(shù)前，兩組ICD、HLFL、HLFL/ICD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組ICD均較術(shù)前降低，HLFL、HLFL/ICD均較術(shù)前升高，兩組術(shù)后ICD、HLFL、HLFL/ICD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組基線資料比較

2.2 并發(fā)癥

兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的各類并發(fā)癥相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。患者術(shù)后早期出現(xiàn)的血腫、感染均于2～3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)并痊愈。

2.3 瘢痕評(píng)分

A組術(shù)后7d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)VSS評(píng)分與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)后6個(gè)月時(shí)VSS評(píng)分高于B組（P＜0.05），見表4。

2.4 案例分析

患者A，24歲，重度內(nèi)眥贅皮合并單瞼，術(shù)前ICD測量長度為3.41cm，術(shù)前設(shè)計(jì)行“一”字橫切法矯治，術(shù)后即刻重瞼形態(tài)明顯，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)眥贅皮明顯改善，視野無遮擋，切口紅腫消退，瘢痕評(píng)分1.56分，術(shù)后6個(gè)月ICD測量長度為2.97cm，見圖3.

患者B，21歲，中度內(nèi)眥贅皮合并單瞼，術(shù)前ICD測量長度為3.25cm，術(shù)前設(shè)計(jì)行改良“Z”成形術(shù)矯治，術(shù)后即刻瞼裂擴(kuò)寬，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)眥呈現(xiàn)明顯銳角，切口無血腫、感染，恢復(fù)良好，瘢痕評(píng)分1.24分，術(shù)后6個(gè)月重瞼形狀自然，ICD測量長度為2.89cm，美觀度明顯提升，見圖4。

3 討論

圖2 改良“Z”成形矯治術(shù)切口線設(shè)計(jì)示意圖及手術(shù)效果。a.眼皮自然松弛狀態(tài)下切口線形狀；b.向鼻側(cè)牽拉皮膚，暴露點(diǎn)定位；c.術(shù)中沿切口線切開效果；d.切口線縫合操作；e.縫合后切口形狀；f.術(shù)后即刻正向位手術(shù)效果

眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)除具有縫合固定效果好、術(shù)后重瞼形態(tài)保持時(shí)間較久等優(yōu)勢，還可矯正輕微上瞼下垂，醫(yī)師在縫合過程中調(diào)整上緣睫毛翻翹弧度，可起到放大眼部的效果[10]。內(nèi)眥贅皮合并單瞼的患者眼部內(nèi)眥間距過寬，瞼裂偏短，內(nèi)眥圓鈍，眼部常給人以無神感[11]，多數(shù)患者對(duì)自身的眼部形狀并不滿意，為提升眼部美感、減少中重度內(nèi)眥贅皮對(duì)眼部健康的不良影響，利用眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)結(jié)合內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)是目前臨床首選的美化方案。部分研究發(fā)現(xiàn)，中重度內(nèi)眥贅皮牽拉張力較大，如果僅實(shí)行眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)，重瞼效果可能會(huì)因內(nèi)眥角周邊皮膚組織牽拉發(fā)生變形[12]；單實(shí)行內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)的情況下，患者眼部美化程度并不明顯，手術(shù)切口收縮后的眼部形狀難以滿足患者對(duì)美觀度的需求[13]，因此同期進(jìn)行眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術(shù)與內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)手術(shù)效果較好，維持時(shí)間更久，相較分期行使手術(shù)，患者無需等待二次恢復(fù)，接受度更高[14]。由于不同患者眼部形狀和內(nèi)眥贅皮嚴(yán)重情況并不完全一致，如何選擇內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)式，以達(dá)到最佳的手術(shù)效果，目前臨床仍無統(tǒng)一定論。

表2 兩組內(nèi)眥贅皮恢復(fù)情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較[例（%）]

表4 兩組術(shù)后瘢痕評(píng)分比較（分）

目前醫(yī)學(xué)研究普遍認(rèn)為，內(nèi)眥韌帶前支上眼輪匝肌錯(cuò)構(gòu)、內(nèi)眥韌帶與皮膚纖維的異常連接是造成內(nèi)眥贅皮的重要原因[15]，中重度內(nèi)眥贅皮上眼輪匝肌錯(cuò)構(gòu)情況也越嚴(yán)重。“一”字橫切法是臨床常用的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，該方案設(shè)計(jì)直觀、操作簡便，能夠較好地松解發(fā)生錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌，解除內(nèi)眥韌帶與皮膚纖維的粘連，減少垂直方向上皮膚張力對(duì)內(nèi)眥贅皮的影響，有利于贅皮回縮[16]，該術(shù)式可對(duì)內(nèi)眥韌帶進(jìn)行精確縮短縫合，能夠較好地保護(hù)術(shù)區(qū)真皮層，對(duì)各類內(nèi)眥贅皮均具有較好的矯治效果；本研究所使用的改良“Z”成形術(shù)能夠順應(yīng)重瞼線弧度，內(nèi)眥皮膚縫合后張力減小，為皮瓣的愈合創(chuàng)造了有利的條件，可減輕術(shù)后瘢痕的形成[17]，該術(shù)式可以對(duì)內(nèi)眥角附近皮瓣組織進(jìn)行修建重構(gòu)，因此適用于蹼狀重度內(nèi)眥贅皮的矯治，但對(duì)術(shù)者操作熟練度有較高要求。本研究通過測量內(nèi)眥間距發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式對(duì)內(nèi)眥贅皮均有較好的矯治效果，術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯差異，此結(jié)果表明“一”字橫切法、改良“Z”成形術(shù)對(duì)內(nèi)眥贅皮合并單瞼患者的手術(shù)效果相近。內(nèi)眥贅皮合并單瞼患者術(shù)后感染、血腫及瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此術(shù)中應(yīng)注意做好縫合、消毒工作，盡量減少人為因素對(duì)深層組織的破壞，合理設(shè)計(jì)皮瓣重構(gòu)位置，充分考慮術(shù)后回縮的牽拉張力，同時(shí)做好宣教工作，認(rèn)真指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理；術(shù)后瘢痕增生一般需要6個(gè)月以上的時(shí)間逐漸成熟消退，如長時(shí)間無好轉(zhuǎn)趨勢，則應(yīng)根據(jù)患者瘢痕增生具體情況選擇針對(duì)性治療。有部分研究基于“Z”成形術(shù)提出可應(yīng)用V-Y矯正術(shù)治療內(nèi)眥贅皮[18]，使手術(shù)切口與重瞼皺襞融合效果更自然，其操作原則與“Z”成形術(shù)相似，均充分考慮到內(nèi)眥角深部的縫合固定，通過徹底松解眼輪匝肌及周邊纖維束組織，減少縫合過程中眼輪匝肌錯(cuò)構(gòu)對(duì)切口的牽拉影響，以便于內(nèi)眥切口的形態(tài)維持，且有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，然而本研究所收集的V-Y矯正術(shù)病例資料較少，對(duì)V-Y矯正術(shù)的了解仍處于初步探索階段，基于V-Y矯正術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的控制效果，下一步將圍繞該術(shù)式進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比研究。

瘢痕形成的本質(zhì)是成纖維細(xì)胞的過度增生，細(xì)胞外膠質(zhì)過量沉積，并呈現(xiàn)不規(guī)則排列，導(dǎo)致?lián)p傷處機(jī)化，皮膚表層出現(xiàn)凸起、硬化、疤痕肥厚，皮膚張力過大、活動(dòng)較多的部位更容易出現(xiàn)疤痕增生。通過觀察患者術(shù)后瘢痕的恢復(fù)情況，本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)瘢痕評(píng)分與B組相近，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)A組瘢痕評(píng)分高于B組，提示B組遠(yuǎn)期預(yù)后情況或許優(yōu)于A組。改良“Z”成形術(shù)在解剖層次上能夠更好地解決內(nèi)側(cè)眼輪匝肌的錯(cuò)構(gòu)，相較其他術(shù)式更適用于重度內(nèi)眥贅皮患者，且術(shù)后瘢痕較隱蔽，有助于眼部整體美觀的提升[19]；“一”字橫切法切口暴露面較多，內(nèi)眥角組織直接剪除導(dǎo)致術(shù)后切口附近張力較大，易形成瘢痕，短期內(nèi)可能恢復(fù)情況良好，然而隨著恢復(fù)時(shí)間的延長，瘢痕也會(huì)愈發(fā)明顯，本研究結(jié)合術(shù)中操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，要控制張力影響，術(shù)中內(nèi)眥韌帶游離過程中需嚴(yán)格控制分離深度，避免損傷深處內(nèi)眥動(dòng)脈及淚管組織，切口縫合盡量貼近皮膚邊緣，并將針距控制在2～3mm，同時(shí)避免與重瞼術(shù)切口重合；但也有部分學(xué)者研究表明兩種方案術(shù)后瘢痕評(píng)分相近[20]。出現(xiàn)差異的原因一方面與術(shù)者操作方法及精細(xì)度有關(guān)，另一方面可能也與患者術(shù)后自我護(hù)理情況相關(guān)。無論采用何種術(shù)式進(jìn)行內(nèi)眥贅皮矯治，術(shù)中操作期間應(yīng)注意控制切口的暴露面積，根據(jù)眼周皮膚紋理走行控制縫合力度，使上緣切口與重瞼切口盡可能保持同一受力方向，減少切口對(duì)成纖維細(xì)胞和膠原修復(fù)的刺激。本研究隨訪時(shí)間受限，缺乏對(duì)矯治方案遠(yuǎn)期療效的探究，下一步將針對(duì)術(shù)后瘢痕的恢復(fù)情況進(jìn)一步探究確證。

綜上所述，“一”字橫切法與改良“Z”成形術(shù)矯治中重度內(nèi)眥贅皮療效相近，術(shù)后并發(fā)癥均較少發(fā)生，改良“Z”成形術(shù)矯治后患者瘢痕恢復(fù)情況較好。