基于解剖基礎(chǔ)下鼻唇溝凹陷畸形綜合治療的臨床觀察

吳姍姍，麥躍，尹 敏，黃迎玉，劉 翔，陳立杰，倪勝德

（湖南長沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，湖南 長沙，410000）

鼻唇溝凹陷畸形會導(dǎo)致面部的疲態(tài)和衰老表現(xiàn)[1]，是目前求美者提出最多的要求改善的部位，近年來醫(yī)美技術(shù)發(fā)展在注射領(lǐng)域開展了很多改善鼻唇溝凹陷畸形的治療方案[2-3]，但收獲不甚滿意。顧客對于治療后即刻效果滿意的情況下，持續(xù)時間也成為了醫(yī)生比較頭痛的問題。本文通過分析鼻唇溝處解剖基礎(chǔ)，針對鼻唇溝獨特且復(fù)雜的解剖特性，提出輕中重不同程度鼻唇溝凹陷畸形的綜合治療方案并分析不同特性填充材料適合的層次，通過解剖基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床注射方案制定，達(dá)到長期、較完善且自然的中面部年輕化表現(xiàn)[4]。

1 臨床資料

本次參與建組100例求美者，組中男性求美者6例，女性求美者94例；年齡分布為20～47歲，平均年齡25.7歲。適應(yīng)癥：輕中重不同程度鼻唇溝凹陷畸形的求美者。其中輕度凹陷者29例，中度凹陷者48例，重度凹陷者23例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、合并有嚴(yán)重肝臟、心血管、代謝障礙性等疾病者；②有凝血障礙或近期長時間口服阿司匹林等抗凝血藥物停藥不足兩周者；③鼻唇溝局部皮膚感染或皮膚破潰者；④有傳染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不穩(wěn)定者；⑤既往手術(shù)中對局麻藥物過敏者；⑥相同部位有不明注射材料注射史而局部觸診未降解者；⑦眶周或面部進(jìn)行過激光或真皮注射不足一周者；⑧有單側(cè)面神經(jīng)炎后遺癥、鼻唇溝處瘢痕等病癥者。所有入選者均自愿簽署知情同意書。

2 材料和方法

2.1 材料

本次案例選擇的注射填充材料為：①注射用透明質(zhì)酸鈉（Juvéderm voluma,Allergan Aeschetics an Abbvie company）②注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液，商品名嗨體（Hearty），主要成分有透明質(zhì)酸鈉、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、L-肌肽及維生素B2（北京愛美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司，劑型選擇2.5ml 1.5ml 1.0ml）[5]③肉毒毒素（Botox,Allergan Aeschetics an Abbvie company）；鹽酸利多卡因；27G銳針；30G銳針；5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司（原北京紫光制藥有限公司）。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及方案設(shè)計

求美者全面部清潔卸妝，首先從兩方面觀察求美者：1.靜態(tài)凹陷及組織堆積程度，包括顴深部脂肪墊區(qū)域、鼻唇溝區(qū)域凹陷、鼻唇溝上組織堆積程度，根據(jù)凹陷和組織堆積程度不同選擇不同填充劑及劑型，制定不同的治療方案，一般建議鼻唇溝真皮淺層選擇嗨體2.5ml、1.5ml劑型，鼻唇溝真皮深層選擇嗨體1.5ml、1.0ml畸形，而鼻翼基底區(qū)域、顴深部脂肪墊區(qū)域選擇喬雅登豐顏1.0ml劑型；2.動態(tài)表情運動，提上唇鼻翼肌運動對于鼻唇溝淺層皮紋形成的影響，選擇肉毒毒素（保妥適）阻止肌肉運動牽扯真皮塌陷導(dǎo)致真皮折痕形成，減少提上唇鼻翼肌對于鼻唇溝區(qū)域動態(tài)表情的影響。

2.3 術(shù)前評估[6]及方案制定

根據(jù)鼻唇溝折痕嚴(yán)重程度評定量表（Wrinkle severity rating scale，WSRS）進(jìn)行評分（鼻唇溝凹陷畸形分級分度及綜合方案見表格1）。

2.4 手術(shù)方法

以鼻唇溝重度凹陷對象為案例，對注射方案設(shè)計、注射方法及注射層次與解剖關(guān)系進(jìn)行闡述。此次案例以重度鼻唇溝凹陷為案例，根據(jù)重度鼻唇溝凹陷畸形解剖形成原因為基礎(chǔ)，從顴部深層提升、鼻翼基底凹陷局部填充、鼻唇溝真皮深淺層彈性改善、抑制提上唇鼻翼肌肌肉運動牽扯真皮為綜合性治療方案。首先標(biāo)記注射點，每側(cè)標(biāo)記三個區(qū)域注射點及一個區(qū)域注射線，A點：顴弓處顴裂縫外側(cè)間隔0.5mm選擇三點A1-3，解決骨質(zhì)萎縮及顴弓韌帶松弛所致中面部松弛；B點：進(jìn)針點為顴韌帶與角膜外緣垂線的交點，解決顴深部脂肪墊組織容量不足所致的凹陷下垂堆積于鼻唇溝上方導(dǎo)致鼻唇溝凹陷畸形；C點：鼻翼基底第二尖牙脊內(nèi)側(cè)，改善先天性梨狀窩凹陷或后天梨狀窩骨質(zhì)萎縮所致凹陷；D線：進(jìn)針點取鼻唇溝全紋路，此線主要解決鼻唇溝真皮深層塌陷及淺層真皮折痕紋路，幫助恢復(fù)真皮全層彈性，以達(dá)到鼻唇溝區(qū)域平整；E線：進(jìn)針點取提上唇鼻翼肌鼻唇溝止點及提上唇鼻翼肌肌腹，主要解決提上唇鼻翼肌運動牽扯所致真皮折痕形成，及提上唇鼻翼肌止點較高引起的表情異常（見圖1-2）。治療前與求美者充分溝通，通過溝通征求求美者同意并確定治療方案，告知治療中、治療后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及注意事項，簽訂知情同意書后，由專人對治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔。首先清潔治療區(qū)域皮膚，卸去所有化妝品，外涂復(fù)方利多卡因乳膏30分鐘，避開口唇粘膜。30分鐘后清潔掉復(fù)方利多卡因乳膏，求美者取半坐位，根據(jù)設(shè)計方案記號筆標(biāo)記注射點位，全面部消毒后鋪無菌治療洞巾。首先進(jìn)行右側(cè)鼻唇溝凹陷畸形綜合方案治療，根據(jù)標(biāo)記設(shè)計點位依次進(jìn)行A-C點填充注射，第一步進(jìn)行注射用透明質(zhì)酸鈉（Juvéderm voluma）注射，由A1-3點（顴弓處顴裂縫外側(cè)）27G銳針垂直進(jìn)針，空針回抽超過3秒鐘無回血，每點注射0.1ml透明質(zhì)酸；第二步B點注射0.4ml；第三步C點注射0.3ml。取注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液1.0ml劑型混合0.1ml利多卡因，混勻，于D線進(jìn)行真皮深層注射，每點0.1ml共注射10點左右，鼻唇溝深層折痕平整即刻無需隆起，注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液1.5ml劑型混合0.2ml利多卡因進(jìn)行真皮淺層皮丘注射，皮丘輕度隆起即可，每點0.05ml一般單側(cè)注射量建議注射0.75ml（注射點見圖1）。注射完畢后右側(cè)予以冰鹽水紗布濕敷同法行左側(cè)鼻唇溝綜合方案注射。兩側(cè)注射基本完成后由顧客和注射醫(yī)生溝通，調(diào)整兩側(cè)對稱性后結(jié)束治療。肉毒毒素應(yīng)用生理鹽水稀釋，取10u再用生理鹽水稀釋至0.8ml，進(jìn)行兩側(cè)提上唇鼻翼肌肉毒毒素注射，每點注射0.5-1u肉毒毒素（注射點見圖2）。術(shù)后針眼外涂金霉素眼膏，雙側(cè)予以冰鹽水紗布濕敷15分鐘，后拍照留存以便進(jìn)行后期評估及統(tǒng)計分析。D線真皮神淺層注射一月一次，一般至少注射3次；肉毒毒素注射3-4月后需進(jìn)行第二次注射；其他點位根據(jù)吸收程度不同判斷注射時間，建議6～8月內(nèi)A-C點完成兩次注射，8月后完成兩次治療（所有進(jìn)針點示意圖選取見圖1～2，注射層次及量等見表格2）。

表1 鼻唇溝凹陷畸形分級分度及綜合方案設(shè)計 [5]

2.3 術(shù)后處理

單次術(shù)后隨訪6～8月，兩次注射術(shù)后隨訪12～16個月。

2.4 評價指標(biāo)

本次評價指標(biāo)由5名有經(jīng)驗且未參與注射的醫(yī)生根據(jù)每次術(shù)前、術(shù)后即刻及復(fù)診后數(shù)碼照片嚴(yán)格按照鼻唇溝凹陷畸形分級系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估分?jǐn)?shù)，如處于兩度之間的則按0.5分進(jìn)行加減（鼻唇溝凹陷畸形分級系統(tǒng)見表格1）。將治療前WSRS評分設(shè)定為參照標(biāo)準(zhǔn)，“有效”定義為術(shù)后WSRS評分較術(shù)前分?jǐn)?shù)增加 ≥1。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件20.0版（IBM SPSS Statistics for Windows,Version 20.0.Armonk,NY:IBM Corp）進(jìn)行統(tǒng)計分析。治療有效率為有效改善例數(shù)除以有效改善例數(shù)與無改善例數(shù)總和。整個療程結(jié)束后由求美者根據(jù)術(shù)前術(shù)后照片對比及自身感受評價治療的滿意度，共分為4個等級：非常滿意、滿意、一般、不滿意。每次治療后詢問顧客治療疼痛度及體驗感，便于后期在治療的疼痛管理方面做出改進(jìn)。

3 結(jié)果

3.1 求美者改善率評價結(jié)果

本組共100例求美者，回訪時長平均約12個月，根據(jù)鼻唇溝分度分級，所有不同程度的鼻唇溝凹陷畸形求美者在單次治療后均得到明顯改善，有效率為100%。改善率在單次治療后98例鼻唇溝凹陷畸形求美者（98%）達(dá)到 95%以上的改善，2例重度鼻唇溝凹陷畸形求美者（2%）達(dá)到85%以上的改善；2次治療后全部求美者均可達(dá)到95%以上改善，總有效率為100%。(典型病例見圖3～5)。

3.2 求美者治療滿意度評價結(jié)果

其中100%的求美者單次治療后對療效表示滿意或非常滿意，單次術(shù)后隨訪3～4個月，求美者滿意率仍保持在80%以上，超過6個月未進(jìn)行第2次治療的求美者占14%；86%的求美者按療程治療，對療程治療后的效果表示滿意或非常滿意，隨訪10～12個月求美者滿意率仍保持在95%以上。求美者術(shù)中舒適度評價結(jié)果：95%顧客自覺疼痛度在可接受范圍內(nèi)，3%的顧客表示疼痛，2%的顧客表示非常疼痛，不能忍受。疼痛評價主要在于最后的肉毒毒素注射步驟，前三步注射100%顧客表示疼痛度在可接受范圍內(nèi)。本次僅統(tǒng)計了患者對于治療的體驗感，未對注射疼痛度進(jìn)行評分，統(tǒng)計便于后期在疼痛管理方面做出改善。

3.3 不良反應(yīng)情況

所有求美者術(shù)中術(shù)后無明顯不適，術(shù)后輕微腫脹，一般3～5d后消退，其中4例求美者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)單個進(jìn)針點局部皮下淤青，7～10d后消退。術(shù)后無一例發(fā)生血腫、皮膚壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，1周后2位求美者自覺笑容輕度僵硬，在2周后緩解。

3.4 隨訪觀察

術(shù)后即刻鼻唇溝凹陷畸形明顯改善，動態(tài)及靜態(tài)時狀態(tài)均自然，2位求美者自覺笑容輕度僵硬，在2周后緩解。重度鼻唇溝凹陷畸形的求美者兩次術(shù)后改善較好。

4 討論

鼻唇溝凹陷畸形與先天發(fā)育及衰老都有相關(guān)性，其求美者年齡跨度大，主要原因也與鼻唇溝的解剖特點息息相關(guān)[7-8]。鼻唇溝處的特殊解剖結(jié)構(gòu)有四個方面，包括骨性結(jié)構(gòu)、脂肪組織結(jié)構(gòu)、肌肉組織運動、真皮彈性降低。

第一是蒙古族人中面部骨骼發(fā)育顴弓偏高，上頜骨前凸梨狀窩凹陷明顯，骨性發(fā)育不良是蒙古族人的特點[9]，這也導(dǎo)致年輕的求美者對于鼻唇溝凹陷畸形解決的迫切需求；另隨年輕增長骨質(zhì)萎縮也是鼻翼基底處梨狀窩凹陷加深的形成原因[10-11]。二是鼻唇溝處兩側(cè)脂肪組織結(jié)構(gòu)差異，鼻唇溝上方顴深脂肪墊發(fā)育不良，淺層脂肪組織多，鼻唇溝下方為無脂肪區(qū)，組織差異形成的階梯差在面部肌肉運動過程中形成真皮折痕，真皮深層塌陷，淺層紋路形成，后隨年齡增長深層脂肪墊萎縮，淺層脂肪組織松弛下移，堆積于鼻唇溝線上方，兩個問題均進(jìn)一步加深鼻唇溝凹陷畸形[12-16]。三是鼻唇溝處是表情肌的交點，是動力臂與阻力臂的支點，加之提上唇鼻翼肌肌纖維止于皮膚，在肌肉運動過程中不斷產(chǎn)生的剪切應(yīng)力牽扯真皮組織運動[17-18]，進(jìn)一步加速加深真皮折痕形成，是加深鼻唇溝凹陷畸形的解剖學(xué)原因之一。第四，隨年齡增長的皮膚自然老化，真皮組織萎縮變薄，彈性纖維減少，彈性下降，進(jìn)一步加深鼻唇溝凹陷畸形的臨床表現(xiàn)。

表2 注射點位、產(chǎn)品選擇、鈍銳針選擇、注射層次、注射劑量

圖1 E 線：提上唇鼻翼肌注射點位標(biāo)記

圖2 A1-3 點、B 點、C 點、D 線設(shè)計示意圖

圖3 術(shù)前 圖4 術(shù)后1 天 圖5 術(shù)后一月

根據(jù)上述鼻唇溝處解剖學(xué)基礎(chǔ)可指導(dǎo)不同程度不同級別的鼻唇溝凹陷畸形的方案制定。第一骨性結(jié)構(gòu)解決方案，不論是先天性凹陷或是后天骨質(zhì)萎縮所致凹陷，均可根據(jù)具體情況于鼻翼基底進(jìn)行玻尿酸等填充劑的注射，以平復(fù)凹陷改善鼻唇溝凹陷畸形。第二脂肪組織結(jié)構(gòu)差異解決方案，以往我們經(jīng)常在真皮下進(jìn)行填充劑注射，以改善鼻唇溝凹陷畸形上方下方的高低差，忽略了組織松弛下移及真皮折痕的問題。現(xiàn)我們根據(jù)解剖基礎(chǔ)分析，需進(jìn)行顴韌帶提升，顴深部脂肪墊組織容量補(bǔ)充，此兩步可改善淺層脂肪組織松弛下移的情況，減少鼻唇溝凹陷畸形上方的高度差。第三，將鼻唇溝處塌陷的真皮進(jìn)行深層注射，平復(fù)真皮塌陷，真皮淺層注射改善已形成的淺層細(xì)紋，即可較完善解決鼻唇溝凹陷畸形。最后肌肉組織運動主要是由于提上唇鼻翼肌運動引起，低劑量肉毒毒素組織運動引起的真皮牽扯即可，只需改善運動引起的真皮牽扯無需完全抑制肌肉運動引起的笑容異常。

綜上所述，深入理解鼻唇溝處解剖，分析局部及周圍相關(guān)部位解剖基礎(chǔ)及關(guān)系特性，根據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)找到每一解剖結(jié)構(gòu)的特點進(jìn)行方案設(shè)計，才能真正有效、完善、自然的解決鼻唇溝凹陷畸形。