隆鼻術失敗類型及相關因素分析

羅 征，岳 鑫，李 鋼

(1.天津市職業病防治院（天津市工人醫院）耳鼻咽喉頭頸外科，天津，300011；2.天津醫科大學第二醫院整形與醫療美容科，天津，300211）

隆鼻術是較常見的美容手術。患者對手術效果的期望值較高。鼻部形態與鼻骨的高矮、軟骨發育的程度、鼻部脂肪的厚薄有關[1]。影響隆鼻術效果的因素很多，術后容易出現并發癥，并導致不同程度的鼻部形態畸形[2-3]。隆鼻術被整形醫師認為是易于學習，但操作過程仍需小心謹慎的美容手術[4]其術后臨床并發癥是不容忽視的問題。本文就常見類型的隆鼻術后并發癥進行原因分析并探討合適的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析天津市職業病防治院耳鼻喉科及天津醫科大學第二醫院整形與醫療美容科，近5年來門診隆鼻病例共423例,其中男性121例,女性302例，年齡18～59歲，采用開放性隆鼻術者256例，采用閉合性隆鼻術者167例。

1.2 術后行二次手術指證

①術后出現鼻尖鼻背紅腫，持續時間超過3個月者；②術后3個月仍出現明顯歪斜，患者外觀不滿意者；③術后出現明顯瘢痕增生，術后6個月仍不見明顯緩解者；④術后任何時間出現皮膚破潰傷口反復不愈合或假體外露者；⑤術后3個月后，出現鼻外形改變，如從筆直的鼻背變為C型或S型鼻背者[5]。

2 結果

423例手術者中共出現不理想效果需要重新修整者84例，并發癥發生率為19.85%。并發癥種類如表1。

典型案例1：患者，女性，26歲，隆鼻術后半年外觀不滿意入院。入院查體可見鼻背部仍低平，鼻鍵石區附近可觸及假體，鼻尖鼻小柱可見假體下移位可觸及假體邊緣，其表面皮膚變薄，入院后行鼻假體取出術，同時行耳軟骨移植，制備成鼻中隔延伸移植物，鼻小柱支撐移植物，及帽子盾牌移植物，鼻尖部完全由自體軟骨搭建，鼻背部另取假體制備成柳葉狀填充于鼻骨骨膜上，同時縫合邊緣固定，防止其再次移位。術后患者滿意如圖1.

典型案例2隆鼻術后假體歪斜半年入院。入院查體可見鼻背部高聳，正面觀鼻向右側歪斜，可觸及假體，鼻背可見假體位置不正形成的駝峰，入院后行鼻假體取出術，可見假體較長。同時行耳軟骨移植，鼻背部另取假體制備成柳葉狀填充于鼻骨骨膜上，同時縫合邊緣固定，防止其再次移位。取耳軟骨制備成帽子盾牌移植物，填充鼻尖，術后患者滿意如圖2.

3 討 論

3.1 假體歪斜

本研究中假體歪斜37例，發生率8.74%，鼻假體偏斜,一般為上端向左側偏移,下端多移向右側。其原因主要與鼻部的解剖特點有關，閉合式隆鼻是臨床常用方法，切口多采用右鼻孔側邊緣切口,手術醫師一般為右利術者，如此腔隙分離所致。第二假體的植入層次也有問題，鼻根部位分離應該位于鼻骨骨膜淺層，期間有明顯間隙，假體位于此層次固定穩妥，不良易發生偏斜。第三，假體長短也會導致偏斜，假體過長是傾斜的重要原因[6]。

在首次手術操作中，術者應先分離鼻小柱腔隙，后將器械從此位置開始、保持正中位置緊貼鼻骨正中向上分離[7],兩側分離范圍要一致,分離腔隙要夠大,尤其是鼻翼部,掌握剝離平面,須緊貼鼻翼軟骨表面。開放性隆鼻術，應將假體縫合固定，以防假體移動[8-10]。必要時行軟骨移植術，填充缺損。同時手術后早期應防止觸摸和碰撞。

3.2 術后外觀不良

病例總數本研究中多種因素導致的術后外觀不良共28例，發生率6.61%。其表現如鼻部皮下出現鼻背部活動漂浮,皮膚透光;鼻梁外觀過高或過低;鼻尖低、或鼻尖觸及假體，鼻孔朝上,觸摸鼻部皮膚有凹凸不整感等[11-13]。

術后外觀不良主要與鼻假體的選擇、雕刻以及置入有關，同時也與術者審美觀欠佳、手術經驗不足及患者要求不一有關。術中注意剝離層次應在骨膜下，特別是鼻根部，如果置入位置過淺，術后易造成假體移位，有漂浮感。剝離隧道時動作要輕柔，一定在同一層次剝離，如層次不一致，造成夾層或假道；假體如果位于皮下層或骨膜深層，會使鼻背外觀過高或過低，同時皮膚表面凹凸不平，甚至可以觸摸到假體邊緣；術中要注意在中線剝離，避免術后假體歪斜[14]。

如果鼻尖較低、觸及假體，或鼻頭圓鈍、鼻孔朝上，可采用鼻尖成型術，去除部分多余的軟組織，將原鼻翼軟骨，或移植軟骨作為鼻中隔延伸和鼻小柱支撐移植物向中間懸吊縫合，利用去除的軟骨或從耳郭后取一小塊自體軟骨墊于鼻尖，進一步改善鼻尖形態。切忌單純用硅膠假體硬撐起鼻尖，這樣極易造成鼻尖部皮膚破潰，假體露出，給后期修復造成極大困難。

3.3 感染和假體外露

本研究中發生感染和假體外露共10例，發生率為2.36%。術后感染分為切口感染和腔隙感染。兩者與假體外露密切相關。引起的原因有：(1)缺乏無菌無創操作、消毒不嚴。(2)局部積血積液。對腔隙積膿者，應立即取出假體徹底引流，應用抗生素治療。對鼻翼緣切口感染少許假體外露者，可行剪除少許假體，修剪感染邊緣二期縫合的辦法。但此舉要慎重，有時會引起鼻外形不佳[15-17]。(3)假體材料選擇不當：鼻整形術中常用的移植物材料有人工材料和生物材料。人工材料包括硅膠、膨體、Medpor等；生物材料主要包括自體移植物和異體移植物。自體移植物組織相容性好、感染風險低、不易外露，為許多鼻整形術的首選。鼻整形術中常用的自體移植物包括鼻中隔軟骨、耳郭軟骨和肋軟骨。有研究表明，單純使用假體置入人體后會作用于軟骨及其他骨組織，導致機體對骨、軟骨組織的吸收，從而影響遠期效果。而對一些鼻部修復手術患者的隨訪發現：感染、鼻小柱切口愈合不良等問題大多出現在使用過假體的鼻整形術患者。在手術過程中，增加自體軟骨用量，可以明顯降低感染、移植物外露的發生率，增添較多的自體軟骨，能彌補假體的不足，在后期愈合過程中能夠很好地與周圍組織相融，使之結構更加穩定，減少移位、下垂等問題的發生。

表1 隆鼻并發癥類型及數量

圖1，隆鼻術后外觀不良

圖2 隆鼻術后假體歪斜

3.4 術后血腫或腫脹時間過長

本研究中術后血腫或腫脹時間過長共4例，發生率為0.92%，是手術不滿意的主要原因。一般隆鼻術后5～7 d基本消腫，鼻背部不適感也多于半個月內消失，2 周以上的腫脹明顯或皮下瘀血者常見的原因有：(1)術中損傷過大，如假體的反復抽取，重復多次的分離等。(2)分離腔隙時未緊貼鼻骨，而是在鼻背深筋膜上層或者分離過寬，導致內眥血管的損傷[18]。(3)術中止血不徹底。(4)術后患者平臥時間過長，引流不充分。(5)女性在月經期間手術等。如能明確原因者應適當應用抗生素治療，有明顯積血的給予抽吸并加壓，多能正常愈合。

3.5 瘢痕明顯

本研究中瘢痕明顯共3例，發生率為0.71%。其可能原因為：術中操作粗暴,切口皮膚邊緣損傷過重,或術后感染、瘢痕形成;鼻尖移植物放置過高過厚，鼻尖張力過大；鼻尖皮膚分離過薄，皮膚退縮。修復方法:單純瘢痕明顯者，徹底切除松解瘢痕，重新對齊縫合；組織缺損嚴重者行耳廓復合組織移植修復。

3.6 軟骨變形

本研究中軟骨變形共3例，發生率為0.71%。軟骨內的蛋白多糖的內部組合產生的內部張力，是導致內部變形的根本原因，其中軟骨細胞的離子濃度失衡，細胞內外滲透壓改變，進而使軟骨內部膨脹，引發變形，而軟骨內部的應力則會通過變形的方式釋放出來。修復方法有以下幾種：（1）將肋軟骨取長軸方向，劈除掉皮質部分，用髓質部分填充，效果變形較小[19]。（2）將軟骨雕刻出多個凹槽，防止變形。（3）用硅膠或膨體填充鼻背，以防鼻背變形[20]。（4）可以制備成自體肋軟骨顆粒或通過將多個肋軟骨薄片反向層疊等方法制作鼻背移植物，以減少其形變[21]。

除此之外，心理原因導致術后患者不滿意，實際情況并非真正的并發癥，且多數患者的鼻外形尚可。本組出現2例，發生率0.47%雖然并未包括在上述并發癥里，但最終仍被迫取出假體。術后患者的自述癥狀，往往很多，如失眠、頭痛、煩躁等性格的改變，甚至于各種精神癥狀[22]。而體檢時鼻的外形均屬正常。所以美容外科醫師對不切合實際的要求，手術目的不明確的患者，應視為一種相對禁忌證。

總之，隆鼻術雖然普通，但手術完全成功，患者滿意并不容易，而再次修復術的費時費力對患者影響較大。因此,我們要充分了解經常出現并發癥的環節,從預防入手。每位醫生只有對手術設計、操作技術、術后處理等各個環節精益求精,才可避免隆鼻并發癥的發生[23]。