基于循證的加速康復外科的集束化干預方案對結直腸癌根治術患者術后恢復及并發癥的影響

王莉，梁冰，楊慧

駐馬店市中心醫院1胃腸外科甲狀腺外科，2腹腔鏡外科，河南 駐馬店 463000

結直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著生活方式的多樣化，結直腸癌的發病率也隨之升高，且發病年齡明顯趨于年輕化。目前，腹腔鏡手術治療基本可達到根治性切除的目的，但患者術后易發生切口感染、泌尿系統感染、吻合口瘺等多種并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。為減少術后并發癥的發生風險，促進患者康復，合理的圍手術期護理方案十分重要。近年來，臨床多項研究證實，基于循證的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念能夠有效減輕創傷刺激機體產生的應激反應，從而促進患者的術后恢復，但因缺少具體的、可操作化的實踐措施限制了其在在臨床廣泛應用。集束化干預是將有循證依據的治療措施集合起來，形成一套具體的、可操作的且能夠有效提高患者治療結局的方案，其解決了ERAS在臨床應用不規范、不成熟的狀況。因此，本研究探討基于循證的ERAS集束化干預方案對結直腸癌根治術患者術后恢復情況及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月駐馬店市中心醫院收治的結直腸癌患者。納入標準：均經病理學檢查確診為結直腸癌；均為初次確診，既往未進行過抗腫瘤治療；均進行結直腸癌根治術治療。排除標準：合并其他系統嚴重疾病；合并其他惡性腫瘤；存在語言交流障礙或精神障礙不能配合治療。依據納入標準，本研究共納入116例結直腸癌患者，依據干預方式分為觀察組和對照組，每組58例，對照組患者接受常規干預措施，觀察組患者接受基于循證的ERAS集束化干預方案。兩組患者性別、年齡和文化程度等臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組實施常規干預，主要包括健康教育、飲食指導、用藥指導及康復訓練等方面內容。觀察組實施基于循證的ERAS集束化干預方案，具體包括以下五個方面：①成立干預小組，包括結直腸腫瘤科醫師2名、康復科醫師1名、主管護師1名、護士長1名、護士2名。②術前干預，入院后，干預小組針對不同患者的身體狀況進行差異化營養指導，必要時進行腸內營養支持。指導并向患者示范有效咳嗽的方法、提肛肌鍛煉方法等，使患者可以應對可能出現的術后并發癥，促進恢復；術前1天，由護士再次向患者及其家屬詳細介紹手術的安全性，對患者進行心理疏導，以緩解其緊張、焦慮等的不良情緒；術前1天，告知患者禁食禁飲進行腸道準備，晚餐以清淡且易消化食物為主，手術前6 h禁食，術前2 h禁水，不進行常規機械性腸道準備。③術中干預，術中對患者進行目標導向液體治療，使尿量保持4～5 ml/（kg·h），術中采用預熱床墊或加溫毯、術中所用液體加溫至體溫等措施保持術中核心體溫＞36℃。④術后干預，麻醉清醒后拔除胃管，對于胃腸道功能不佳或術后嚴重腹脹患者的留置胃管；麻醉清醒后指導患者采取側臥位，避免端坐；指導患者術后6～12 h可少量多次進食流質食物，依據術后恢復情況逐漸過度至正常飲食；術后1天，對患者進行氣壓治療（每天2次，每次30 min），預防下肢深靜脈血栓形成。康復師指導患者家屬在床旁協助患者進行早期活動（如翻身、坐起、下床行走等），活動時間、強度等依據患者實際情況制訂。⑤出院指導，待患者各項生命體征正常、可正常飲食、創口愈合良好、排氣排便通暢時，對患者進行出院指導并進行定期隨訪。

1.3 觀察指標和評估標準

①比較兩組患者術后恢復情況，包括進食時間、排氣時間、排便時間和住院天數。②術前及術后3天，比較兩組患者的炎性因子水平，采用酶聯免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測兩組患者的血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）水平，所有操作均按試劑盒說明書進行。③出院當天，比較兩組患者的護理滿意度，請患者基于對住院環境、服務態度、業務能力、責任心等10個條目進行評分，各條目總分10～100分，總分=各條目總分平均分，＞90分為滿意，75～90分為比較滿意，＜75分為不滿意。滿意度=（滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。④比較兩組患者住院期間不良反應發生情況，包括吻合口瘺、切口感染、肺部感染、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（

x-

±

s

）表示，組間比較采用

t

檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況比較

觀察組患者術后進食時間、排氣時間、排便時間、首次下床活動時間和術后住院天數均明顯短于對照組患者，差異均有統計意義（

t

=13.771、8.470、5.074、13.028、4.815，

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的術后恢復情況（d，x-±s）

2.2 炎性因子水平的比較

手術前，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后3天，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本組術前，且觀察組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（x-±s）

2.3 滿意度的比較

觀察組患者的滿意度為98.28%（57/58），明顯高于對照組患者的81.03%（47/58），差異有統計學意義（

χ

=9.295，

P

=0.002）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度[n（%）]

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為3.45%（2/58），低于對照組患者的13.79%（8/58），差異有統計學意義（

χ

=6.170，

P

=0.013）。（表5）

表5 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

結直腸癌患者接受根治術治療后，易發生各種并發癥，嚴重影響了患者的術后恢復情況和生活質量，因此，如何降低并發癥發生率、改善患者的預后是臨床研究的重點。ERAS是一種通過優化患者圍手術期的各種措施，以減少患者生理和心理上的創傷應激反應、減少術后并發癥發生風險，快速康復理念依據循證方法，從術前準備、手術操作和術后指導多個方面對患者進行科學合理的干預。近年來，ERAS理念被逐漸應用于胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科等多個領域，并被證實是安全的，且各個領域均制訂了相應的ERAS指南。但依據ERAS制訂的措施與傳統治療措施出入較大，醫護人員在實施過程中依從性較差，從而限制了其廣泛應用。集束化干預以循證理念為依據，旨在促進循證實踐指南的順利實施，從而給患者提高最優的服務，達到了促進患者快速康復的目的。基于ERAS的集束化干預是具體的、有可操作性的、可重復的實踐指南，對患者的快速康復意義重大。本研究證實了基于ERAS的集束化干預方案確實可以加快結直腸癌根治術患者的術后恢復，并能降低并發癥的發生率，從而提高患者的滿意度。

術前對患者進行健康教育，告知患者及家屬的大致治療內容、治療中可能出現的問題、相應的解決方法及患者各階段應做的有利于術后恢復的事情，使其對整個流程有比較好的理解，以便其有更好的依從性，積極配合治療。營養不良、免疫力下降等情況可能會使患者發生術中危險，會影響患者的術后恢復速度，增加并發癥發生的風險，因此，術前了解患者的身體情況，并進行相應的改善治療，對患者預后有重要意義。目前，傳統的術前禁食、禁飲仍是術前禁食8～12 h、禁飲4 h，但臨床研究發現，長時間的禁食、禁飲并不能降低食物反流或誤吸的風險，反而可能引起患者術中發生低血糖、低血壓等情況，因此，ERAS指南推薦的禁食時間為術前6 h，禁水時間為術前2 h。研究顯示，ERAS理念可以減輕患者的術前饑餓感、口干、焦慮等癥狀，從而提高患者的舒適度，且不會引起不良反應。術前機械性腸道準備是患者產生應激反應的因素之一，可能會使機體發生水電解質失衡、腸道正常功能紊亂、細菌易位，從而增加感染風險等。研究還顯示，術前機械性腸道準備還容易使患者術后發生吻合口瘺，不利于患者術后恢復，因此，本研究觀察組中術前不進行常規腸道準備。術中，麻醉可能會導致患者體溫降低，損傷患者的白細胞功能和凝血功能，進而增加術中出血量、增加心肺并發癥及切口感染等風險，因此，本研究術中采用加溫毯、預熱床墊等措施保持患者術中核心體溫維持36℃以上，同時，對輸注液體、血液進行加溫，使其與體溫接近，減少患者因體溫波動產生的應激反應，從而減少心血管并發癥的發生風險。研究表明，術后留置胃管會使大部分患者產生惡心、咽部不適等癥狀，易增加感染性肺炎的發生風險，而術后不留置胃管可避免發生上述不適癥狀，且不會引起其他并發癥。因此，ERAS指南推薦，患者在麻醉清醒后即可拔除胃管。本研究根據患者實際情況，對胃腸道功能不好及術后嚴重腹脹患者留置胃管。術后尿管留置時間與導管引起的泌尿系統感染風險呈正相關，因此，ERAS指南推薦結直腸癌手術患者留置尿管的時間為1～2天，其中直腸手術還需要評估患者尿潴留的發生風險。常規術后進食一般在腸功能恢復后才開始，雖然可以降低術后惡心、嘔吐等消化道反應，但長時間的禁食會降低患者的體重指數，從而延緩了患者康復時間。研究表明，術后6～12 h，少量進食流質食物（30～50 ml），能夠刺激胃腸道蠕動，縮短腸麻痹時間、排氣和排便時間，縮短患者術后住院天數，但部分患者會增加術后惡心、嘔吐等的不良反應。本研究觀察組患者術后6 h進食流食，患者排氣和排便時間均短于對照組患者，且本研究未見患者產生惡心、嘔吐等不良反應。術后患者由于疼痛或心理原因等延長了臥床時間，會使患者產生肌無力，同時由于缺少活動損傷了患者的肺功能，機體血液循環變慢，增加了血栓的形成風險。因此，早期活動對患者的術后身體恢復至關重要。本研究結果顯示，觀察組未發生肺部感染和下肢深靜脈血栓，且首次下床行走時間和住院時間均短于對照組患者，與許新才等研究結果相似，這是因為本研究在觀察組患者麻醉清醒后，即指導其進行小幅度的床上活動，并進行每天2次的氣壓治療，預防下肢深靜脈血栓的發生。術后1天，引導患者下床活動，不僅能促進患者心肺功能的恢復，還能促進患者的腸蠕動，加快康復，縮短住院時間。本研究結果顯示，術后3天，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本組術前，且觀察組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明基于循證的ERAS的集束化干預可明顯減少患者的炎性反應，促進患者更快恢復。

綜上所述，基于循證的ERAS集束化干預可以明顯促進患者的術后恢復，減少并發癥發生風險，緩解炎性反應，可使患者更滿意。