喉罩通氣非氣管插管麻醉對肺癌行胸腔鏡手術患者臨床療效的影響△

王武，謝金標，林建新，黃國忠，楊天寶

莆田學院附屬醫院1胸心外科，2麻醉科，福建 莆田 351100

胸腔鏡手術為胸外科常見術式，以往多采取氣管插管麻醉，其操作方便、雙肺交叉感染風險小且可調節雙側氣道。但近年研究證實，氣管插管麻醉的術后并發癥較多，包括肺萎陷傷、氣壓傷等，且患者術后易出現長時間刺激性咳嗽。喉罩是一種麻醉輔助工具，可在咽部形成低壓氣囊，并行正壓通氣供氧。研究顯示，喉罩靜脈麻醉在胸腔鏡手術中的應用可取得良好效果，但可行性與有效性研究仍缺乏廣泛報道。本研究選取90例行胸腔鏡手術患者，對比氣管插管全身麻醉與喉罩通氣靜脈麻醉的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2019年11月于莆田學院附屬醫院接受胸腔鏡手術的90例肺癌患者為研究對象。納入標準：①病理證實為I、Ⅱ期肺癌；②年齡＞18歲；③美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists）分級為I、Ⅱ級。排除標準：①胸腔廣泛粘連；②伴心、肺、肝、腎功能不全；③存在誤吸反流危險因素（如咽喉解剖異常）；④伴高血壓、神經系統疾病；⑤有插管困難史；⑥有患側胸腔手術史；⑦伴嚴重焦慮或抑郁；⑧伴免疫或凝血功能障礙。將90例肺癌患者依據術中麻醉方案分為插管組與喉罩組，每組45例。插管組中，男27例，女18例；年齡42～67歲，平均（57.48±6.11）歲；體重指數18～23 kg/m，平均（20.15±1.05）kg/m；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.31±0.30）cm；TNM分期：I期21例，Ⅱ期24例；ASA分級：I級22例，Ⅱ級23例。喉罩組中，男25例，女20例；年齡40～68歲，平均（58.21±5.99）歲；體重指數18～22 kg/m，平均（20.01±0.88）kg/m；腫瘤直徑 1.5～4.0 cm，平均（2.27±0.27）cm；TNM分期：I期19例，Ⅱ期26例；ASA分級：I級24例，Ⅱ級21例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，且所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均禁食8 h、禁飲4 h。平臥，建立靜脈通道，連接心電監護儀，常規監測血壓、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度等。

麻醉方法：兩組患者均接受術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、阿曲庫銨0.20 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、瑞芬太尼0.1 mg進行靜脈誘導。手術方式均采用標準三孔法胸腔鏡手術。①喉罩組采用4號喉罩，經正中位沿上顎、咽后壁插入口腔，遇到阻力時提示到位，向套囊內注氣10～20 ml，正壓通氣，調節潮氣量為8～10 ml/kg。確認胸廓起伏良好、腹部無膨隆，聽診雙肺呼吸音清晰，表明喉罩位置正確。術中泵入瑞芬太尼、丙泊酚，吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉。②插管組男性與女性患者分別采用7.5與7.0的氣管導管，喉鏡下顯露聲門，經口氣管插管。后仰位，與水平面呈30°角，從右側口角置入喉鏡片，用前端挑起會厭，暴露聲門，將導管送入氣管內。連接麻醉通氣環路，予機械正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率每分鐘12次。術中間斷增加瑞芬太尼、丙泊酚，吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉，靜脈推注阿曲庫銨維持肌肉松弛。若動脈血二氧化碳分壓＞7.33 kPa或出現低氧血癥，應調節潮氣量或增加通氣頻率。術后待患者喚醒、潮氣量、呼吸頻率、肌力恢復達脫機標準后拔出喉罩或氣管導管，面罩吸氧至完全清醒。

手術操作：患者進入麻醉持續期以后，取健側臥位，于胸腔表面打開3個手術切口，第一切口位置處于第6～7肋間，切口長度10～20 mm，第二切口位置處于第3～4肋間前線與鎖骨中線交叉位置，切口長度45～55 mm，第三切口位置處于第9肋間腋后線與肩胛下限交際處，切口長度10～20 mm，在胸腔鏡下，對氣管、間裂采取直線閉合切割，使用血管閉合器處理肺靜、動脈，完成動、靜脈處理以后清除病變肺段，并清理肺門部、肺部縱隔部位的淋巴結，最后行胸腔閉式引流。

1.3 觀察指標

術中監測指標：記錄兩組患者在誘導前、插管時、開始手術時、蘇醒拔管時的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR。恢復情況：比較兩組患者麻醉蘇醒時間、定向力恢復時間、排氣時間、住院時間。住院花費：比較兩組患者住院花費情況。并發癥：記錄兩組患者術中及術后并發癥發生情況，比較并發癥總發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術中監測指標的比較

插管組患者插管時與蘇醒拔管時的SBP、DBP與HR水平均高于誘導前（P＜0.05），而喉罩組無明顯變化（P＞0.05）。喉罩組患者插管時與蘇醒拔管時的SBP、DBP與HR水平均明顯低于插管組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者術中監測指標的比較

2.2 恢復情況的比較

喉罩組患者麻醉蘇醒時間、定向力恢復時間、排氣時間、住院時間均明顯短于插管組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者恢復情況的比較

2.3 住院花費情況的比較

喉罩組患者住院花費為（5.93±0.88）萬元，少于插管組的（6.42±1.00）萬元，差異有統計學意義（t=2.468，P＜0.05）。

2.4 并發癥發生情況的比較

喉罩組患者并發癥總發生率明顯低于插管組，差異有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者并發癥發生情況的比較

3 討論

以往多認為，胸腔鏡手術需在全身麻醉氣管插管下完成，但單肺通氣會造成肺內動靜脈分流增大，使氧合情況受到影響，且對老年合并通氣障礙患者的影響尤為顯著，且創傷較大，是其臨床應用的不足之處。也有研究發現，氣管插管下單肺機械通氣的肺損傷與肺部感染風險也相對較高。隨著臨床對麻醉方式研究的不斷深入，非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術中的應用逐漸受到重視。有學者認為，喉罩通氣靜脈麻醉可雙肺通氣，在胸腔鏡手術中具有較大應用潛力。

本研究將胸腔鏡手術患者采取氣管插管麻醉與喉罩靜脈麻醉的效果進行對比，發現喉罩靜脈麻醉對血流動力學的影響相對氣管插管麻醉明顯減輕，具體表現為插管時與蘇醒拔管時的SBP、DBP與HR的波動幅度相對更小。氣管插管對心臟負擔較大，易引起血壓與HR波動，雖然增加麻醉劑量可減輕這種影響，但會加深麻醉深度，蘇醒時間延長。喉罩通氣麻醉在置入喉罩時不影響氣管，避免了聲帶和氣管黏膜損傷對交感神經的刺激，有利于保護心腦血管與循環系統，使肺部損傷減輕，故喉罩組的麻醉血流動力學更穩定，這是喉罩組插管時與蘇醒拔管時的SBP、DBP與HR低于插管組的主要原因。王繼云等的研究證實，喉罩通氣麻醉用于胸腔鏡手術符合手術-麻醉微創發展的趨勢，操作簡易，且可減輕肺部損傷，并發癥減少，效果優于氣管插管全身麻醉，與本研究結論一致。有專家認為，喉罩通氣麻醉無需肌肉阻滯劑，故術后蘇醒較快。本研究中，喉罩組麻醉蘇醒時間僅為（5.82±1.22）min，定向力恢復時間僅為（7.44±2.09）min，明顯短于插管組的（6.79±1.37）min與（8.76±2.37）min，與相關研究結論相符。另外，喉罩組的排氣時間、住院時間與插管組相比明顯縮短，提示喉罩通氣麻醉的術后恢復更快，出現這一結果的原因考慮與喉罩通氣麻醉減輕了肺部損傷，對心腦血管、循環系統的影響減輕，為患者的恢復創造了有利條件有關。而術后恢復更快可減少患者住院時間，減少醫療費用，更易被患者接受，社會價值顯著。此外，喉罩通氣麻醉是局部麻醉下清醒或輕度鎮靜的麻醉，避免了全身麻醉的不良反應，對機體免疫損害相對更輕，患者抵抗力強，是該組術后恢復相對更快的另外一個原因。但本研究中兩組患者均未檢測免疫功能，為研究不足之處，氣管插管麻醉與喉罩通氣麻醉對免疫功能的影響有待進一步驗證。研究認為，喉罩通氣靜脈麻醉屬于非氣管插管麻醉，有利于避免拔出氣管插管時引起的嗆咳，增加患者舒適度，減少呼吸系統相關并發癥。本研究中，喉罩組患者嗆咳、咽痛、躁動等并發癥與插管組相比明顯減少，并發癥總發生率僅為8.89%，低于插管組的37.78%，與有關報道一致。筆者認為，嗆咳、咽痛、躁動等并發癥的減少可避免患者產生手術畏懼心理，喉罩耐受性相對更好，可使手術順利進行。另外，喉罩通氣靜脈麻醉還適用于困難氣道、喉鏡無法暴露聲門的患者，彌補了氣管插管應用較難患者的不足。另外，應用喉罩通氣麻醉時若患者合并胸膜腔嚴重粘連，則往往難以形成人工氣胸，不利于手術操作，部分患者可能出現氧合不足的情況，此時應改為氣管插管，防止出現缺氧損害，故應重視掌握喉罩通氣麻醉的適應證。但須注意的是，喉罩通氣麻醉也存在其不足之處，一是患者處于清醒狀態，可能會引起恐懼而造成血流動力學指標波動，故術前應重視相關心理干預；二是患者仍保留自主呼吸，術中操作會對機體形成一定刺激而引發咳嗽，這是一種保護反射，是喉罩通氣麻醉并發癥減少的重要原因。近年有研究發現，可采用術中局部浸潤麻醉迷走神經等方式進行干預，值得參考。另外，術中操作時應注意減少套帶與牽拉，以減少出血，肺葉切除后再清掃淋巴結時有利于維持良好的手術視野，用超聲刀清掃隆突下淋巴結可避免電凝損傷，進一步減少出血，減輕手術損傷，促進患者康復。

綜上所述，喉罩通氣麻醉為胸腔鏡手術提供了一種行之有效的方法，且操作簡單，與氣管插管全身麻醉相比，對血流動力學的影響小，肺部損傷輕，患者恢復更快，住院花費少，并發癥少，值得推廣應用。