四肢骨肉瘤保肢治療與預后影響因素分析

何軍，王明海#，柴宇嘯

1復旦大學附屬上海市第五人民醫院骨科，上海 200240

2復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院骨科，上海 200240

骨肉瘤屬于惡性骨腫瘤，約占骨腫瘤的15%，具有較高的惡性程度。骨肉瘤的發生與進展過程較為復雜，在各年齡階段均可發病，以兒童與青少年為主要發病群體。骨肉瘤的預后較差，臨床病死率亦較高。骨肉瘤多發生于四肢的長骨干骺端，手術為四肢骨肉瘤的主要治療方法，以往臨床多采用高位或超關節截肢術治療，患者因致殘而導致生活質量嚴重下降，活動與工作能力部分喪失，且患者在術后1年的病死率仍較高。近年來隨著化療等輔助治療方案的成熟，四肢骨肉瘤多采用保肢術治療，能夠預防手術致殘，提高患者預后及生活質量。但保肢術仍有較高的死亡風險，因此明確預后的相關影響因素，給予相應治療，能夠為提高保肢手術生存率奠定良好基礎。本研究分析行四肢骨肉瘤保肢術患者的預后相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2017年6月于復旦大學附屬上海市第五人民醫院行保肢術治療的四肢骨肉瘤患者的病歷資料。納入標準：①首診患者；②經復旦大學附屬上海市第五人民醫院醫學影像學、病理檢查等確診為四肢骨肉瘤；③在復旦大學附屬上海市第五人民醫院接受保肢治療且隨訪3年未失訪。排除標準：①有瘤體邊界破壞性治療或檢查史；②就診時已出現轉移；③合并其他嚴重內科疾病；④合并其他惡性腫瘤；⑤隨訪3年中因非骨肉瘤的其他原因死亡。根據納入、排除標準，共納入89例四肢骨肉瘤患者。

1.2 治療方法

全部患者均給予術前規范化療。化療方案：化療周期第1天，給予環磷酰胺1500 mg靜脈注射；化療周期第4天，給予長春新堿20 mg靜脈注射，甲氨蝶呤2000 mg靜脈注射，甲酰四氫葉酸鈣9 mg每天4次，連續3天，肌內注射；化療周期第14天，給予多柔比星25 mg靜脈注射，連續3天；化療周期第18天，重復給予長春新堿、甲氨蝶呤及甲酰四氫葉酸鈣1次；化療周期第23天，重復給予環磷酰胺1次。兩個化療周期結束后行保肢手術治療，給予腫瘤滅活再植治療，游離正常組織中的腫瘤病灶，游離過程中盡量保護患者的重要神經與血管等，減少手術對正常組織、神經、血管等的損傷。于距腫瘤5 cm處鋸斷正常骨干，將瘤骨置入沸水中煮30 min，自然冷卻至65℃后于恒溫條件下續煮30 min；剔除瘤骨上的附著軟組織，原位再植，以鋼板或髓內釘內固定。

1.3 研究方法

治療后隨訪3年，依據3年預后結局分為生存組與死亡組，比較兩組患者的臨床特征，分析預后的相關因素，將相關因素代入Cox風險比例模型分析影響因素。臨床特征中堿性磷酸酶升高標準：女性≥100 U/L，男性≥125 U/L；速率法檢測乳酸脫氫酶升高標準：≥200 U/L。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；影響因素分析采用Cox比例風險模型；以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

隨訪3年結束時，89例四肢骨肉瘤患者中，生存71例，生存率為79.78%。生存組71例，死亡組18例。生存組中，男39例，女32例；年齡21～61歲，平均（25.31±5.96）歲；病灶位置：上肢6例，下肢65例。死亡組中，男10例，女8例；年齡20～65歲，平均（26.01±6.23）歲；病灶位置：上肢1例，下肢17例。

2.2 四肢骨肉瘤患者預后影響因素的單因素分析

生存組及死亡組四肢骨肉瘤患者Enneking分期及是否術后肺轉移、治療后病理性骨折、術前乳酸脫氫酶升高、完成化療情況比較，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 四肢骨肉瘤患者預后影響因素的單因素分析（n=89）

2.3 四肢骨肉瘤患者預后影響因素的Cox風險比例模型

術后出現肺轉移、未完成化療及Enneking分期為Ⅱ期或Ⅲ期為四肢骨肉瘤保肢治療后3年內死亡的危險因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 四肢骨肉瘤患者預后影響因素的Cox比例風險模型分析

3 討論

骨肉瘤為臨床上一種常見的原發性骨惡性腫瘤，每100萬人中約有3例骨肉瘤患者。本病以青少年為主要發病群體，約75%的患者發病年齡為10～25歲，是青少年中一種最為多見的惡性腫瘤。骨肉瘤的惡性程度較高，因此其臨床病死率與致殘率均較高。20世紀70年代以前骨肉瘤的5年生存率尚不足20%，隨著臨床治療水平的不斷提高，本病的生存率得到有效提高，但預后仍不理想。約有80%的骨肉瘤發生于四肢長骨，其中又以膝關節周圍長骨的干骺端為主要發病部位。既往臨床對于四肢骨肉瘤的治療多采取截肢手術治療，手術創傷大，患者預后恢復難度高且因手術致殘而嚴重影響患者生活質量。近年來保肢治療在四肢骨肉瘤的治療中得到廣泛應用，能夠有效避免截肢，但患者死亡的風險仍較高。

保肢治療骨肉瘤時，于病灶的假包膜周圍截取正常組織邊界，完整切除腫瘤周圍的陰性外科邊界，其切除的范圍越廣泛則術后復發的風險隨之下降。保肢術中不必顯露病灶與假包膜，切除邊界應超過病灶界線的1 cm左右，髓腔方向切除的邊界厚度應保持在5～7 cm，如病灶組織將動脈完全包裹，須完整切除病灶與動脈。臨床超過85%的四肢骨肉瘤患者可采取保肢治療，但保肢術中如無法明確陰性邊界則應采取截肢術以降低術后復發風險。由于保肢術后患者仍有一定的死亡風險，因此明確導致死亡的危險因素，可通過圍手術期相應綜合治療進行預防或降低風險，從而保障手術療效，改善患者生活質量。

本研究結果表明，術后發生病理性骨折為死亡的相關因素但不構成危險因素。骨肉瘤是一種以溶骨性骨破壞為主要病理特征的惡性腫瘤，其病程越長、惡性程度越高則骨質的脆性越高，患者發生病理性骨折的風險也越高，因此保肢術后發生病理性骨折多提示患者的腫瘤病程較長和（或）惡性程度較高，應通過化療、增強骨密度等綜合方案預防病理性骨折的發生，以輔助保障手術療效。四肢骨肉瘤的死亡多以肺轉移為主要誘因，主要是由于骨肉瘤易通過血行轉移。本研究結果亦表明，術后出現肺轉移為四肢骨肉瘤保肢治療后3年內死亡的危險因素；Enneking分期是一種骨骼、軟組織惡性腫瘤的良好分期系統，保肢術前Enneking分期較高為四肢骨肉瘤保肢治療后3年內死亡的危險因素。提示盡早確診、盡早治療為提高保肢術預后的重要基礎。圍手術期化療為四肢骨肉瘤保肢術的重要綜合輔助治療方案。本研究結果表明，未能完成規范化療周期為四肢骨肉瘤保肢治療后3年內死亡的危險因素。圍手術期化療能夠增加保肢治療應用范圍，輔助殺死腫瘤細胞，殺滅未能切除的微小病灶，從而保障手術療效、預防復發。但其具有一定的不良反應，部分患者難以耐受，因此如未能完成化療周期則可能導致復發風險增高，從而提高死亡率。本研究結果表明，術前乳酸脫氫酶升高為保肢治療后死亡的相關因素，但不構成危險因素，主要是由于術前乳酸脫氫酶升高主要是在骨肉瘤病理作用下形成的，通過相關治療干預可得到有效糾正。

綜上所述，四肢骨肉瘤保肢治療應注意盡早診斷、盡早治療，配合圍手術期化療等綜合治療，術后積極預防病理性骨折的發生，完成規范化療周期，以預防肺轉移等病情進展，提高保肢治療預后水平。