耳內鏡經外耳道鼓室成形術Ⅰ型在鼓膜穿孔修補中的臨床研究

劉洪全 梁小莊 黃敏怡

【摘要】 目的：評價耳內鏡經外耳道鼓室成形術Ⅰ型在鼓膜穿孔修補中的臨床效果。方法：選取2016年10月-2020年6月在本院住院治療的100例鼓膜穿孔患者，按治療方法不同分為研究組和對照組，每組50例。研究組在耳內鏡輔助下經外耳道鼓室成形術Ⅰ型治療，對照組在顯微鏡輔助下采用鼓室成形術Ⅰ型治療。比較兩組手術及住院指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用，比較兩組術前及術后3個月氣骨導差與氣導聽閾，比較兩組術后鼓膜愈合與并發癥發生情況。結果：研究組術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組氣骨導差、氣導聽閾比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組氣骨導差、氣導聽閾較治療前均明顯降低，且研究組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后鼓膜愈合率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組術后并發癥發生率雖低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：與傳統顯微鏡下鼓室成形術相比，耳內鏡經外耳道鼓室成形術Ⅰ型治療鼓膜穿孔具有損傷小、住院時間短、住院費用低、聽力改善及鼓膜愈合率高等優點，值得在臨床上推廣實施。

【關鍵詞】 耳內鏡 經外耳道鼓室成形術 顯微鏡下鼓室成形術 鼓膜穿孔

Clinical Study of Type Ⅰ Trans-external Ear Canal Tympanoplasty under Otoendoscopy in the Repair of Tympanic Membrane Perforation/LIU Hongquan， LIANG Xiaozhuang， HUANG Minyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： 0-074

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of type Ⅰ trans-external ear canal tympanoplasty under otoendoscopy in the repair of tympanic membrane perforation. Method： A total of 100 patients with tympanic membrane perforation who hospitalized in our hospital from October 2016 to June 2020 were selected， they were divided into study group and control group according to different treatment methods， 50 cases in each group. The study group was given type Ⅰ trans-external ear canal tympanoplasty under otoendoscopy， the control group was given type Ⅰ tympanoplasty treatment under microscope. The blood loss during operation， operation time， the length of hospitalization and the hospitalization expenses of two groups were compared， the air bone conduction difference and air conduction hearing threshold of two groups before and 3 months after operation were compared， the healing of tympanic membrane and complications of two groups after operation were compared. Result： The blood loss during operation， operation time， the length of hospitalization and the hospitalization expenses of the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in air bone conduction difference and air conduction hearing threshold between two groups （P>0.05）; 3 months after operation， the air bone conduction difference and air conduction hearing threshold in two groups were significantly lower than those before treatment， and the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was significant difference in the healing rate of tympanic membrane between two groups （P<0.05）. The incidence of complications in the study group after operation was lower than that in the control group， however， there was no significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with traditional tympanoplasty under microscope， type Ⅰ trans-external ear canal tympanoplasty under otoendoscopy in the repair of tympanic membrane perforation has the advantages of less damage， lower hospitalization time and hospitalization cost， hearing improvement and higher tympanic membrane healing rate， it is worthy of clinical application promotion and implementation.

[Key words] Otoendoscopy Trans-external ear canal tympanoplasty Tympanoplasty under microscope Tympanic membrane perforation

First-author’s address： Sihui People’s Hospital， Sihui 526200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.017

鼓膜穿孔是臨床上常見的耳外科疾病之一，穿孔后遷延不愈導致污水、異物、細菌等進入中耳，引起中耳炎反復發作，出現反復流膿、骨質破壞、肉芽增生導致鼓室廣泛粘連、硬化灶形成，從而引起患者聽力下降、耳鳴、膽脂瘤形成，嚴重者甚至出現耳源性顱內外并發癥，因此，針對鼓膜穿孔患者采取及時有效的治療對改善患者預后至關重要[1-2]。經外耳道鼓室成形術是治療鼓膜穿孔的有效方法，可根治中耳慢性病變，保留及改善聽力，重新關閉中耳防護大門。傳統的顯微鏡下鼓室成形術存在手術切口大、術中視野狹窄容易出現死角、手術后恢復周期及住院時間長等缺點，隨著微創技術的發展和高清內鏡成像技術的研發，耳內鏡經外耳道鼓室成形術得到了迅猛的推廣[3-4]。本研究旨在探討兩種手術方法在鼓膜穿孔修補術中的療效及安全性差異，為臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2020年6月本院收治的100例鼓膜穿孔患者作為研究對象。（1）納入標準：①外耳道無狹窄的鼓膜緊張部大穿孔;②經顳骨CT檢查排除乳突和/或鼓室內占位性病變;③經純音測聽檢查提示聽骨鏈完整;④氣骨導差低于40 dB，鼓膜貼補試驗陽性[5]。（2）排除標準：①鼓室內感染，有膿性分泌物;②合并上呼吸道感染;③乳突和/或鼓室內占位性病變。按治療方法不同分為研究組和對照組，每組50例。本課題經醫院倫理委員會審查通過，患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用耳內鏡經外耳道鼓室成形術Ⅰ型（自體軟骨膜修補）進行治療。全麻，消毒鋪巾，連接耳內鏡系統，在內鏡直視下再次消毒外耳道，耳屏、外耳道行局部浸潤麻醉，沿耳屏內側近外緣2 mm處切開皮膚直達軟骨膜，切口長度約為1.5 cm，逐層剝離耳屏軟骨后方皮下組織并暴露耳屏軟骨，弧形切取合適大小的軟骨制作島狀耳屏軟骨-軟骨膜補片，注意保留游離緣部分軟骨支架，防止術后耳屏塌陷畸形，采用4-0可吸收縫線將切口縫合。耳內鏡直視下顯微鉤針切除穿孔鼓膜邊緣以形成新鮮創面，搔刮穿孔邊緣內側黏膜層以形成新鮮血管床。距離鼓環溝8 mm弧形切開后壁外耳道，分離耳道皮膚骨膜瓣，掀起皮瓣向深部推進，掀起纖維鼓環，切開鼓室內側黏膜并進入鼓室，翻起鼓膜。沿錘骨分離鼓索神經，越過鼓索神經外側分離錘骨柄，從錘骨外側突向下繼續翻起鼓膜，去除鼓膜硬化灶，最大程度保證鼓膜上皮層的完整。去除鼓室肉芽，探查聽骨鏈活動性、圓窗反射，沖洗術腔，耳屏軟骨-軟骨膜補片以內置法方式修補鼓膜，鼓室放入明膠海綿顆粒，填充支撐修補鼓膜，顯微鉤針自內向外讓軟骨膜片充分貼附于鼓膜殘邊。外耳道皮膚-鼓膜瓣復位，明膠海綿顆粒置入鼓膜外側外耳道并固定，注入適量氧氟沙星滴耳液，耳屏內耳道口塞抗生素紗條，耳廓方形敷貼包扎。

1.2.2 對照組 在顯微鏡輔助下行鼓室成形術Ⅰ型進行治療。全麻，消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，鼓膜穿孔邊緣制作邊緣新鮮移植床;上起顳線，沿耳廓后溝下行，達耳廓后溝下部。沿手術部位做切口，逐層分離患耳下皮下組織，直至外耳道口。沿外耳道口在6～12點方向，半環形切開骨膜，沿骨分開后方骨膜瓣，顯露緊貼外耳道骨壁的筋膜，分離外耳道后壁與下壁皮膚，直達鼓溝，將該處纖維鼓環從鼓溝分出，連同骨膜后部一起形成外耳道皮膚-骨膜瓣，并將其向前翻轉，暴露鼓室;探查鼓室，將鼓室內的鈣化灶及聽骨鏈周圍粘連予以去除，耳后切口上方1/3處分離暴露顳骨肌筋膜，切取合適大小顳肌筋膜，采用內置法修補破損的鼓膜，于鼓室內和鼓膜外側放置明膠海綿顆粒并固定，注入適量左氧氟沙星滴耳液，填塞抗生素紗條并包扎。

1.2.3 術后處理 術后7 d復查拆線，術后7～14 d取出外耳道填塞，以后間隔半月隨訪一次，術后3個月再次行純音測聽檢查。

1.3 觀察指標 比較兩組手術及住院指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用。兩組分別于術前及術后3個月行純音測聽試驗，記錄氣骨導差與氣導聽閾，以評價兩組術后聽力恢復情況。比較兩組術后鼓膜愈合與并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男28例，女22例;平均年齡（35.21±5.74）歲;大穿孔22例，中穿孔13例，小穿孔15例。觀察組，男26例，女24例;平均年齡（37.04±6.33）歲;大穿孔24例，中穿孔10例，小穿孔16例。兩組性別、年齡、穿孔大小相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用比較 研究組術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后聽力與術后鼓膜愈合情況比較 術前，兩組氣骨導差、氣導聽閾比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組氣骨導差、氣導聽閾較治療前均明顯降低，且研究組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后鼓膜愈合率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥發生率雖低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

鼓膜也稱耳膜，是位于中耳鼓室與外耳道交界部位的橢圓形半透明狀薄膜，由黏膜層、纖維層及上皮層構成。鼓膜的生理功能是分隔外耳道和中耳腔，阻擋外耳道異物，在傳導聽覺的過程中，鼓膜特有的結構可以使傳入的聲波增益，補償聲音在傳入過程中的衰減。鼓膜穿孔是臨床耳鼻喉科的常見病種，多由耳外傷、慢性中耳炎、昆蟲入耳等因素造成，臨床表現為聽力損傷、耳自覺性脹痛感或阻塞感、耳鳴等，嚴重影響患者日常工作生活[6-7]。鼓膜修補術是治療鼓膜穿孔的有效方法，包括外植法、內植法、夾層法等，通過多年的臨床實踐，內置法已成為臨床應用最為廣泛、效果最優的手術方式[8-9]。

由于鼓膜修補術手術部位深，手術視野狹小，需要通過相關設備輔助才能順利完成。既往臨床上通常采用顯微鏡輔助下完成，顯微鏡可清晰地顯示手術視野，同時有利于醫生完成更加精細的手術操作，取得了相對滿意的臨床療效，但是顯微鏡下操作具有手術創傷大、術中視野狹小易出現死角、術后恢復時間長、恢復效果不理想等缺點，只能觀察到物鏡軸線正前方視野內景象，術者需要在手術過程中不停地調整顯微鏡方向并多角度旋轉手術床改變患者體位來完成手術操作，且顯微鏡下手術需要在耳后做輔助性切口以顯露鼓膜，在一定程度上增加了手術的創傷性[10-13]。因此，選擇一種理想的微創手術方式對改善患者結局至關重要。隨著醫療技術的發展和高清內鏡技術的開發，耳內鏡經外耳道鼓室成形術得到了迅猛發展[14]。與傳統顯微鏡修補術相比，耳內鏡經外耳道鼓室成形術創傷相對較小、術后并發癥發生率低等優點，在鼓膜穿孔修補中具有獨特優勢[15-16]。耳內鏡下手術可以通過提供極好的側方視野角度，術者可以在手術過程中對同一解剖結構進行全方位、多角度觀察，克服了傳統顯微鏡下手術只能觀察到物鏡軸線鄭縣房病變組織這一缺點，使術者可掌握患者全面的信息，從而展開臨床治療[17]。本研究結果顯示，研究組術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用均優于對照組，術后氣骨導差、氣導聽閾均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后鼓膜愈合率相比，差異有統計學意義（P<0.05）。耳內鏡經外耳道鼓室成形術的優點在于：一是采用外徑僅2.7 mm光學內鏡直接進入鼓室內手術，視野廣角、清晰，有放大效果，還可進行30°、70°多角度內鏡，靠近鼓膜即可清楚觀察鼓膜穿孔邊緣全貌，直接觀察顯微鏡下容易形成死角的前鼓室、后鼓室區域病變，方便進行手術[18];二是無須耳后切口，直接通過外耳道進入手術部位，從而減少耳后肌肉、血管及神經損傷，因而出血量更少，術后鼓膜愈合率更高，美觀性更好，術后基本看不出手術切口的存在，對于瘢痕體質的患者更優;三是使用軟骨膜補片進行修復，基床相對于傳統顳肌筋膜更加持久，術后患者鼓膜再生爬行成功率高[19-20]。此外，本研究結果顯示，研究組術后并發癥發生率雖均低于對照組，但兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。良好的手術視野不僅可以縮小手術創口，提高手術美觀度，同時還可以減少腔外組織清除量，減少不必要的手術創傷，從而避免術后再穿孔及感染等并發癥的發生，對促進患者術后恢復、降低并發癥的發生率等方面均具有重要作用，因而，耳內鏡經外耳道鼓室成形術具有更優的應用價值。

此外，筆者在治療過程中發現，耳內鏡經外耳道鼓室成形術在實施過程中，尚存在幾點不足，主要是難以用雙手操作、鏡頭易污染以及立體視覺差等。下列注意事項可有效避免上述問題的發生：一是在手術過程中應嚴格注意手術操作，避免觸及外耳道影響術野;二是在移植膜以及移植床之間平鋪明膠海綿顆粒，減少兩者的間隙。

綜上所述，對于鼓膜穿孔遷延不愈的患者，耳內鏡經外耳道鼓室成形術療效明顯，患者住院時間及住院費用低，聽力恢復好，值得在臨床上予以推廣實施。

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（收稿日期：2020-12-16） （本文編輯：程旭然）