超早期小翼點切口鎖孔經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的效果

封浩野，趙 雷

(天津醫科大學寶坻臨床學院神經外科，天津 301800)

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是在高血壓狀態下，腦實質發生出血，其中腦基底節區是常見出血部位，具有病死率和致殘率高的特點[1]。由于出血部位位于顱內，病情通常進展迅速。手術是臨床治療的主要手段，但常規手術對患者創傷較大，且容易出現術后并發癥[2]。臨床關于高血壓基底節區腦出血患者治療手術選擇無統一標準，主要遵循盡早積極采取合理手術，以最小化醫源性損傷實現最佳治療效果的原則[3,4]。隨著外科技術的快速發展，臨床可供選擇的手術方案也不斷增多，其中顯微鏡手術操作簡單，術野清晰直觀[5]。超早期小翼點切口鎖孔經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血臨床療效相關研究較多，但已有研究存在較大差異，有待臨床進一步探索。本研究結合2019 年6 月～2020 年6 月我院接診的84 例高血壓基底節區腦出血患者臨床資料，觀察超早期小翼點切口鎖孔經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月天津醫科大學寶坻臨床學院接診的84 例高血壓基底節區腦出血患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各42 例。對照組男性22 例，女性20 例；年齡53～64 歲，平均年齡（57.11±5.03）歲；血腫量31～50 ml，平均血腫量（40.17±3.29）ml。觀察組男性24 例，女性18 例；年齡55～68 歲，平均年齡（57.04±4.56）歲；血腫量33～50 ml，平均血腫量（40.02±4.11）ml。兩組年齡、性別、血腫量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均符合高血壓基底節區腦出血臨床診斷標準[6]；②均經MRI 或CT 確診[7]；③存在明確高血壓史；④發病在7 h 內。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②合并凝血機制障礙、顱內感染，既往腦卒中出血者、合并手術禁忌證；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤合并精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用經顳頂瓣開顱血腫清除術治療：采用全麻，取仰臥位，依次切開頭皮、皮瓣，并止血、固定，以銑刀切開顱骨，咬骨鉗擴大骨窗至6 cm×8 cm，骨蠟止血。放射狀切開硬腦膜，在血腫距皮層最淺位置切開皮層，防治面片保護腦組織，采用腦壓板向兩側牽拉腦組織，分離至血腫腔。直視下清除血腫，并采用雙極電凝止血，止血完畢后血腫腔內覆蓋可溶性纖維素鈉貼膏，常規放置引流管，縫合硬腦膜，逐層關閉縫合。

1.3.2 觀察組 采用超早期小翼點切口鎖孔經側裂-島葉入路顯微手術：麻醉同對照組，取仰臥位，頭部向健側偏移30°，由額顳部開顱翼點入路，骨瓣形成后依據患者病情選擇是否實施骨瓣減壓術。然后于耳屏前1 cm 為手術切口下端，依據血腫程度確定骨窗大小，置入手術顯微鏡，剪開硬腦膜，將其余硬腦膜呈放射狀剪開，釋放基地池腦脊液，鈍性分離外側裂蛛網膜，用腦壓板沿額顳間隙將顳蓋部牽開至島葉，腦穿刺后確定血腫位置，將腦島短回皮質切開1.5 cm，向內后方進入血腫腔，以吸引器吸除血腫塊，并使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗干凈使用雙極電凝顳凝固動脈血出血，然后常規放置引流管于血腫腔。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、住院時間）、血腫清除率、不同時間點（術后第1、3、5 天）顱內壓水平、Glasgow 預后（GOS）評分、日常生活能力（ADL）評分以及并發癥發生情況。GOS 評分[8]：分為優（5 分）、良（4 分）、中（3 分）、差（2分）、死亡（1 分）；ADL 評分[9]：包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，每項評分標準分為4 級，重度依賴0～40 分，中度依賴41～60 分，輕度依賴61～99 分，無需依賴100 分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組血腫清除率比較 觀察組血腫清除率為88.09%（37/42），高于對照組的73.80%（31/42），差異有統計學意義（χ2=5.405，P=0.041）。

2.3 兩組術后不同時間點顱內壓比較觀察組術后第1天顱內壓與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后第3、5 天顱內壓均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間點顱內壓比較（，mmHg）

表2 兩組術后不同時間點顱內壓比較（，mmHg）

2.4 兩組GOS 評分、ADL 評分比較 術后，觀察組GOS 評分、ADL 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GOS 評分、ADL 評分比較（，分）

表3 兩組GOS 評分、ADL 評分比較（，分）

2.5 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

隨著我國老齡化進程加快，高血壓發生率不斷上升，高血壓腦出血發生率也逐年上升[10]。基底節腦出血患者會出現病灶對側偏癱、偏身感覺缺失、偏言等體征，出血量較大時，可能導致患者出現意識障礙，甚至穿破腦組織進入腦室，引起血腫壓迫區域神經功能障礙[11]。手術治療是最有效的方法，但是對手術適應癥、手術方式等方面尚未有統一意見[12]，如何科學、合理選擇手術方式是當前臨床迫切需要解決的問題之一。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

高血壓基底節區腦出血臨床常用手術方式，包括骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫部分清除術、微創鉆孔引流術、翼切點顯微手術等，但不同手術間期治療療效、預后存在差異[13]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示超早期小翼點切口鎖孔經側裂-島葉入路顯微手術時間短，術中出血量少，對患者創傷小，利于術后恢復，可一定程度縮短住院時間，該結論與嚴億軍[14]研究基本相似。同時觀察組血腫清除率為88.09%，高于對照組的73.80%（P＜0.05），表明該術式可提高血腫清除率，最大限度減少血腫分解產物毒性作用，以減輕殘留血腫的繼發性腦損害，該結論與范廣明等[15]研究大致相近，表明該手術方式治療高血壓基底節區腦出血具有一定的臨床應用效果。此外，本研究中觀察組術后第1 天顱內壓與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組術后第3、5 天顱內壓均低于對照組（P＜0.05），表明手術方式在術后降低顱內壓方面具有顯著優勢，可促進顱內降低，降低顱內壓升高風險。術后觀察組GOS 評分、ADL 評分均高于對照組（P＜0.05），提示該治療方法可提高患者日常生能力，改善預后，進一步促進生活質量改善；且觀察組并發癥發生率為4.76%，低于對照組的11.90%（P＜0.05），提示該術式術后并發癥少，具有良好的應用安全性。

綜上所述，超早期小翼點切口鎖孔經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血效果確切，可提高血腫清除率，降低并發癥發生率，提高日常生活能力，改善預后，促進顱內壓降低，且手術時間短，術中出血量少，住院時間短，具有臨床應用優勢。