氨基己酸在PFNA 治療老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血量中的應(yīng)用

胡朝期，陳先進(jìn)，張 軍，吳德林，錢 輝，施 磊

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur），又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的髖部骨折類型之一，約占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的60%[1]，以往臨床保守治療因常伴有下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等嚴(yán)重臥床并發(fā)癥的發(fā)生，一年內(nèi)病死率高達(dá)20%[2]，故目前臨床上多采用內(nèi)固定手術(shù)治療。隨著內(nèi)固定技術(shù)與材料的不斷發(fā)展與改進(jìn)，髓內(nèi)固定已成為骨科臨床醫(yī)師首選的治療方式，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）以其微創(chuàng)操作、手術(shù)步驟簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小等優(yōu)點(diǎn)使用最為廣泛[3]，但臨床上觀察發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折經(jīng)PFNA 手術(shù)治療后普遍存在大量隱性失血現(xiàn)象，大部分患者術(shù)后會出現(xiàn)血紅蛋白及紅細(xì)胞比容大幅度下降，與術(shù)中顯性失血量嚴(yán)重不相符，部分患者甚至需要接受同種異體血輸血以糾正術(shù)后急性貧血[4]，因此減少手術(shù)失血量，尤其是隱性失血可以降低輸血率，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生，縮短患者住院周期，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。氨基己酸是目前臨床上常用的一種抗纖維蛋白溶解藥物，在高濃度狀態(tài)（100 mg/L）下則可直接抑制纖溶酶活性，從而達(dá)到止血效果[5]。目前氨基己酸在髖部骨折手術(shù)減少圍手術(shù)期失血量的相關(guān)臨床研究較少，本研究主要探討氨基己酸經(jīng)靜脈途徑給藥對接受PFNA 內(nèi)固定治療的老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血量的影響，并評估其藥物使用安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年12 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院收治的老年性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者60 例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組，每組30 例。兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨折Evans-Jensen分型、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對性，見表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)采取自愿原則并簽署患者知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次單側(cè)股骨粗隆間骨折；②年齡≥60 歲；③無氨基己酸過敏史及服藥禁忌證者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有重要臟器功能衰竭，短期內(nèi)無法糾正的患者；②病理性骨折及全身多發(fā)骨折患者；③傷前患肢活動(dòng)能力很差或需長期臥床，不具備行走或負(fù)重能力者；④合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，預(yù)期存活時(shí)間不超過6 個(gè)月者；⑤存在較嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能配合手術(shù)及術(shù)后相關(guān)治療者；⑥術(shù)前存在下肢深靜脈血栓或凝血功能嚴(yán)重異常者；⑦ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級≥4 級的患者；⑧骨折涉及股骨頸基底部或粗隆下類型者。

1.3 方法 兩組患者手術(shù)均由同1 位經(jīng)驗(yàn)豐富高年資主治醫(yī)師主刀完成，手術(shù)均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下進(jìn)行。

1.3.1 手術(shù)過程 患者平臥位于手術(shù)床接可透視專用牽引架，健側(cè)肢體截石位固定于牽引架上，患肢牽引狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋至粗隆間骨折端經(jīng)C 型臂X 光機(jī)透視復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。自大粗隆頂點(diǎn)向大腿外側(cè)近端做長約5 cm 切口，逐層切開顯露后尖錐于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口，插入導(dǎo)針至股骨干髓腔后予以近端擴(kuò)髓，置入長度合適主釘，導(dǎo)針引導(dǎo)下?lián)羧氩㈡i緊近端螺旋刀片，正側(cè)位下透視見螺旋刀片位于股骨頸中下部，貼近股骨距，側(cè)位片刀片位于股骨頸正中，控制螺旋刀片尖頂距在5～25 mm 范圍內(nèi)，再置入遠(yuǎn)端鎖釘，擰入主釘近端螺帽，沖洗并逐層縫合關(guān)閉切口。所有患者均不放置切口負(fù)壓引流管，術(shù)中記錄負(fù)壓吸引瓶中液體量及切口沖洗使用的生理鹽水總量，止血紗布予以收集后稱重記錄凈增加重量。PFNA 材料選用創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國）有限公司的產(chǎn)品（國械注準(zhǔn)20163462196）。

1.3.2 藥物治療 兩組患者術(shù)前半小時(shí)至術(shù)后24 h均使用抗生素預(yù)防感染，治療組于抗生素輸注完畢后將4 g 氨基己酸（揚(yáng)州中寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025998）配制于100 ml 生理鹽水中靜脈滴入，對照組靜脈滴入100 ml 生理鹽水，術(shù)后6 h 治療組再按前劑量再次靜脈輸注氨基己酸1 次，對照組則相應(yīng)給予100 ml 生理鹽水靜脈滴入。

1.3.3 術(shù)后處理 患者入院后第2 天及術(shù)后第1、3 天完善血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白值（Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct），術(shù)后麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長舒縮及踝泵功能鍛煉，同時(shí)于術(shù)后12 h開始每晚使用低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后24 h 內(nèi)控制補(bǔ)液量（2500 ml 以內(nèi)）。如患者術(shù)后Hb 值≤75 g/L 或出現(xiàn)明顯急性貧血癥狀則予以同型異體紅細(xì)胞懸液輸注糾正貧血。術(shù)后48 h 開始進(jìn)行患肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）訓(xùn)練，術(shù)后1 個(gè)月在拄雙拐或助行器輔助下開始患肢部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1、3、6 個(gè)月各復(fù)查X 線片1 次，有情況隨時(shí)來院就診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（Hb、Hct 值、患者血容量、圍手術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率）及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Nadler 方程計(jì)算血容量[6]及Cross 線性方程計(jì)算總失血量[7]，據(jù)此計(jì)算出患者顯性失血量（visible blood loss，VBL）及隱性失血量（hidden blood loss，HBL）。患者血容量（patients blood volume，PBV）：PBV（L）＝K1×H3（m）＋K2×W（kg）＋K3（其中K 為常數(shù)，男性K1＝0.3669、K2＝0.0322、K3＝0.6041；女性K1＝0.3561、K2＝0.0331、K3=0.1833；H 為患者身高，W 是患者體重）；總失血量（total blood loss，TBL）＝患者血容量（PBV）×（Hct術(shù)前－Hct 術(shù)后），顯性失血量＝術(shù)中負(fù)壓引流瓶液體量－術(shù)中沖洗液量＋紗布增加的凈重量；隱性失血量＝總失血量－顯性失血量。分別于術(shù)后第1 天、第3 天復(fù)查患者血常規(guī)，如患者在圍手術(shù)期接受同種異體血輸注治療，則以每個(gè)單位200 ml 全血的量計(jì)入總失血量中。術(shù)后1 周后復(fù)查雙下肢血管彩超，并記錄患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況（切口愈合不良、下肢靜脈血栓形成、腦梗塞）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)前Hb、Hct、患者血容量、顯性出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后第1 天、第3 天治療組Hb 及Hct 值均高于對照組，且圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量、輸血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口愈合不良、下肢靜脈血栓形成、腦梗塞并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[，n（%）]

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[，n（%）]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著全球人口老齡化的加速，股骨粗隆間骨折發(fā)病例呈逐年上升的趨勢，且多數(shù)患者存在老年性骨質(zhì)疏松狀態(tài)并合并有多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。近年來PNFA 因其符合臨床微創(chuàng)手術(shù)的原則，操作步驟簡單，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)螺旋刀片的把持力、抗旋和抗切出能力優(yōu)越，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者，在老年性股骨粗隆間骨折治療中應(yīng)用廣泛[8]。

相較于髓外固定，PFNA 內(nèi)固定術(shù)大大減少了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量[9]，但經(jīng)PFNA 手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者術(shù)后患者Hb 及Hct 值降低幅度往往與術(shù)中顯性失血量嚴(yán)重不相符，類似于這種可見失血與術(shù)后貧血不符的現(xiàn)象。Pattison E 等[10]曾最早提出了隱性失血（hidden blood loss，HBL）的概念，有研究表明[11]，骨粗隆間骨折患者經(jīng)髓內(nèi)固定術(shù)后普遍存在大量失血現(xiàn)象，且以隱性失血為主。隨著近年來對骨折患者術(shù)后快速康復(fù)的要求越來越高，減少隱性失血成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。氨基己酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，可與纖溶酶原以及纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，從而競爭性抑制纖維蛋白與纖溶酶原以及纖溶酶的結(jié)合，抑制纖維蛋白被纖維蛋白酶溶解，從而起到減少出血的作用[5]。本研究通過觀察老年股骨粗隆間骨折患者經(jīng)PFNA 手術(shù)后患者總失血量、隱性失血量、輸血率及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1 天、第3 天治療組Hb及Hct 值均高于對照組，且圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量、輸血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組切口愈合不良、下肢靜脈血栓形成、腦梗塞并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示經(jīng)靜脈使用氨基己酸可有效減少患者圍手術(shù)期總失血量及術(shù)后隱性失血量，同時(shí)可減少患者輸血率，且并未增加患者術(shù)后靜脈血栓形成、腦梗塞等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)靜脈使用氨基己酸可以有效減少經(jīng)PFNA 手術(shù)治療的老年性股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)失血量，且以減少術(shù)后隱性失血量為主，同時(shí)不增加患者血栓相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。但目前臨床上針對應(yīng)用氨基己酸減少骨折患者圍手術(shù)期失血的相關(guān)研究及報(bào)道較少，本研究選取的樣本量較小，未來還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證氨基己酸的臨床有效性及安全性。