針刺治療良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀的Meta 分析*

黃昌榮，李丹丹，李夢瑤，周鑫，李珍，陳韜

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410005

良性陣發性位置性眩暈[1]（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），也稱耳石癥[2]，其以反復發作的短暫性眩暈或者特征性的眼球震顫為特征。當前臨床上主要采用管石復位術治療BPPV。經過復位后雖然患者臨床表現明顯改善，但治療后有一部分患者出現復位后殘余癥狀[3]，且這種癥狀嚴重影響患者生活質量，嚴重者還可以引發情緒及心理問題[4]。對于這種情況，目前病因及發病機制尚不明確[5]。臨床目前才去改善內耳循環的藥物及前庭康復[6]等治療。中醫將復位后殘余癥狀歸納為眩暈[7]范疇，且對其病因病機認識成熟[8]。隨著本病研究深入，針刺作為便捷有效的方法，逐漸用于臨床治療。因此本文利用循證醫學的原理，采用系統評價的方法分析針刺治療復位后殘余癥狀的臨床療效，從而為臨床提供更加明確的指導。

資料與方法

1 檢索方法

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普期刊數據庫（VIP）、萬方數據資源系統（WF）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Cochrane Library、PubMed等數據庫，時間為建庫至2020 年5 月。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索。中文檢索詞為針刺、良性陣發性位置性眩暈、復位后殘余癥狀、耳石癥等，英文檢索詞為acupuncture、benign paroxysmal positional vertigo、residual dizziness et.al。

2 納入與排除標準

2.1 納入標準 ①文獻來源：原始文獻為針刺治療BPPV 復位后殘余癥狀的隨機對照試驗，是否涉及盲法不限；②試驗對象：有明確診斷標準，診斷為BPPV復位后殘余癥狀的患者，年齡、性別、病程等不限；③干預措施：治療組采用針刺或者結合其他治療措施，對照組采用針刺以外的任何治療方法，包括空白對照組。④療效指標：眩暈殘障量表[9-10]（dizziness handicap inventory，DHI）評分、總有效率。

2.2 排除標準 ①重復發表的文獻；②綜述、經驗總結等文獻；③無診斷標準或者診斷不明確文獻；④干預措施，對照組采用針刺治療；⑤療效評定不規范，結果不詳細等。

3 文獻篩選與數據提取

3.1 文獻篩選 由2 名研究者獨立篩選文獻，提取資料，相互審核，當遇到分歧時由第3 名研究者決策。

3.2 資料提取 根據Cochrane 評價手冊規定，提取資料包括一般資料（作者，文獻來源等）、質量資料（分配隱藏、隨訪、盲法等）、干預措施（治療措施、對照措施、療程等）、療效指標（DHI 評分、總有效率等），并將上述資料繪制成表格。

表1 納入文獻的基本特征

4 文獻質量評估

根據Cochrane 手冊推薦的偏倚風險工具，對納入的文獻進行質量評估。

5 統計學方法

采用Cochrane 提供的統計軟件Review Manage 5.3 對所收集的數據進行統計分析。首先對納入的文獻進行異質性分析，若異質性檢驗得到的結果為P＞0.10 或I2＜50%時，其具有同質性，選擇固定效應模型；若結果為P≤0.10 或I2＞50%，不具有同質性，則進行異質性分析和處理，根據具體情況進行亞組分析及敏感性分析處理，若依然無法消除異質性，可認為存在異質性。計數資料用相對危險度（RR）表示，計量資料用加權均數差（WMD）表示，并計算95%可信區間（CI），文獻發表性偏倚用漏斗圖分析。

結果

1 檢索結果

通過文件檢索，初步檢索文獻，經過NoteExpress去重排除文獻，剩余文獻再經過閱讀題目和文獻摘要排除文獻，之后納入文獻篇全文閱讀，排除不符合標準文獻，最終納入文獻6[11-16]篇，納入文獻篩的基本特征見表1，文獻篩選流程圖見圖1。

2 文獻偏移風險評價

納入的文獻中，其中6 篇文獻都采用了隨機方法分組；僅有1 篇[14]文獻提及分配隱藏，3 篇文獻[13-15]提及盲法，其余文獻均未清楚提及盲法和分配隱藏方法；納入文獻均數據完整；1 篇文獻[11]提及未存在明顯報告偏倚，其余文獻未清楚描述；5 篇文獻[11-15]提及其他偏倚，見圖2。

3 Meta 分析結果

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究的偏倚風險分析圖

3.1 總有效率 納入的4 篇文獻[11，13，14，16]均采用總有效率作為療效指標，其中治療組115 例，對照組115例，進行異質性檢驗，P=0.67，I2=0%，其具有同質性，所以采用固定效應模型，總有效率為計數資料，因此采用相對危險度（RR）表示，合并效應值，RR=1.24，95%CI[1.11，1.40]，Z=3.66，P＜0.01，差異具有統計學意義，提示治療組的療效明顯優于對照組，即提示針刺組的總有效率更高，見圖3。

3.2 2DHI 評分 納入文獻中有5 篇文獻[11-15]提及治療前后DHI 評分的變化，其中治療組161 例，對照組158 例，進行異質性檢驗，P＜0.01，I2=72%，其具明顯異質性，因此采用隨機效應模型，DHI 評分為計量資料，因此采用加權均數差（WMD）表示，合并效應值，WMD=-11.76，95%CI[-13.82，-9.71]，Z=11.23，P＜0.01，差異具有統計學意義，提示治療組降低DHI評分優于對照組，即針刺組療效更明顯。因存在明顯異質性，故進行敏感性分析，分析結果提示，去秦旭旭的文獻后，I2=48%，異質性較前減少，合并效應值后，結果仍提示治療組減少DHI 評分仍優于對照組，見圖4、5。

3.3 偏倚分析 因納入的RCT 少于10 篇，故未制作漏斗圖評估偏倚風險。

討 論

管石復位術[17]是治療BPPV 主要的治療方式，但是復位后患者還可能出現復位后殘余癥狀，并且嚴重影響患者的生活質量，甚至誘發情緒障礙等。因此探索本病的治療稱為臨床相關研究熱點。因為本病因及發病機制尚不清楚，相關指南推薦的治療方法仍不明確。而且前庭康復、藥物治療等方式存在治療周期長、副作用大等缺點[18]。相比之下，中醫針刺治療成為復位后殘余癥狀存在一定的優勢。因此稱為臨床研究的新熱點。中醫將本病歸于“眩暈”范疇，認為本病病位在腦，與肝脾腎密切相關[19]。針刺以經絡學說為基礎，通過針刺[20]相關穴位，調節全身臟腑[21]，達到治療本病的目的，并取得了相關臨床療效。因此，對于其臨床療效研究值得挖掘，從而促進臨床應用。

圖3 總有效率Meta 分析森林圖

圖4 DHI 評分Meta 分析森林圖

圖5 DHI 評分敏感性分析圖

本研究共納入6 篇文獻進行系統評價，結果提示針刺治療復位后殘余癥狀，降低DHI 評分及總有效率均優于對照組。而且DHI 評分的敏感性分析中，針刺治療組降低DHI 評分仍優于對照組，證實了結果的穩定性。因此，提示了針刺治療復位后殘余癥狀的作用。

但是本研究還存在許多不足之處，本研究納入文獻質量較低，無外文文獻，其隨機對照試驗設計不嚴謹，為滿足循證醫學標準，且陽性結果易發表，陰性結果易漏失。此外，納入研究的樣本總量小，且相關療程等并非一致，從而影響結果的真實性。綜上所述，下一步仍需要更多高質量、多中心、大樣本的臨床研究，從而進一步驗證針刺治療復位后殘余癥狀的有效性。