髖關節置換術后翻修原因及療效分析

肖靚琨 李靜文

（湖南省岳陽市二人民醫院骨外科 岳陽414000）

髖關節置換術現已成為骨科手術中最為成熟的術式之一，是多種髖關節疾病如股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨關節炎等終末期的有效療法。 該術式不僅可以矯正髖關節畸形、緩解疼痛，還可以改善患肢功能、提高生活質量，已廣泛應用于臨床。 但隨著行初次人工髖關節置換術基數的增大，由于各種原因需要行髖關節置換術后翻修的患者數量也逐年增多，約占同期置換手術的10%～20%[1]。 雖然，髖關節置換術后翻修可顯著改善患者的生活質量，但其手術過程繁瑣，且與初次手術相比，出現手術并發癥的概率也會相應增加[2]。 這些因素無疑提高了患者的經濟壓力與精神負擔。 因此，本研究旨在分析行髖關節置換術后翻修原因及其療效，以期為提高初次髖關節置換術的成功率提供借鑒。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011 年1 月～2019 年1 月于我院行髖關節置換術后翻修的患者共72 例的臨床資料， 其中男44 例（61.1%）， 女28 例（38.9%）；平均年齡（64.1±11.2）歲；行初次髖關節置換術時平均年齡（57.1±13.7）歲；初次髖關節置換原因：股骨頸骨折38 例，髖部骨折15 例，骨關節炎13 例，股骨頭壞死4 例，強直性脊柱炎2 例。

1.2 入組標準 （1）納入標準：初次髖關節置換術失敗，需再次行翻修。（2）排除標準：臨床資料不完整；處于妊娠期或哺乳期；嚴重肝功能障礙；嚴重腎功能障礙；合并腫瘤或惡病質；有精神障礙。

1.3 研究方法 依據納入標準及排除標準，回顧性收錄符合標準所有病例的臨床數據， 錄入并分析其一般臨床資料、翻修的原因、翻修術前后髖關節功能及實驗室化驗結果[C-反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）及白細胞計數（WBC）]等。

1.4 翻修方法 麻醉滿意后，取后外側經轉子或后外側入路，清除假體周圍增生纖維組織，取出假體，清除骨水泥碎屑、露出骨面，重新安裝大小合適的人工假體。 若骨缺損嚴重，給予植骨；若為假體周圍骨折，可選用長柄股骨假體。 翻修完成后，C 形臂X 線機檢測假體位置，滿意后縫合切口，術畢。 所有感染患者進行一期曠置，待感染控制后行二期翻修。

1.5 髖關節功能評價標準 依據Harris 評分標準，對髖關節功能進行評價：優（90～100 分）、良（80～89分）、一般（70～79 分）、差（＜69 分）。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0 軟件對收集的數據進行相應的統計學分析。計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時期髖關節置換術后翻修原因分析 本研究共納入72 例患者，早期（≤5 年）翻修31 例；中期（6～10 年）翻修20 例；晚期（≥11 年）翻修21 例。翻修原因見表1。

表1 不同時期髖關節置換術后翻修原因分析（例）

2.2 所有患者的Harris 評分情況 所有患者在翻修術前、 術后進行Harris 評分， 平均評分由術前的（43.65±5.31）分提高到了術后（89.13±6.77）分，差異有統計學意義（P＜0.001）。 72 例患者術前髖關節功能評價均為差（100%）；術后髖關節功能評價，優33 例（45.83%）， 良35 例（48.61%）， 一般4 例（5.56%）。 說明經翻修術后所有患者的Harris 評分得到明顯改善，術后恢復良好，優良率達94.44%。

2.3 感染組與非感染組CRP、ESR、WBC 比較 根據翻修術的病因， 將患者分為感染組與非感染組，分析比較兩組間CRP、ESR、WBC 差異，與非感染組相比，感染組CRP、ESR 明顯升高，且差異有統計學意義，P＜0.05；而WBC 略升高，但差異無統計學意義。 提示在初次髖關節置換術后感染的診斷中，CRP、ESR 可能具有重要的臨床意義。

表2 感染組與非感染組CRP、ESR、WBC 比較（ ±s）

表2 感染組與非感染組CRP、ESR、WBC 比較（ ±s）

指標 感染組（n=13） 非感染組（n=59） P CRP（mg/L）ESR（mm/h）WBC（×109/L）33.08±6.78 49.40±9.35 6.44±1.51 6.49±2.80＜0.001 19.37±5.51 0.005 6.32±1.26 0.683

3 討論

目前，髖關節置換術可以有效緩解多種髖關節疾病終末期所引發的疼痛， 并可重建髖關節功能，有效提高患者患肢功能與生活質量。 但是，隨著行初次人工髖關節置換術基數增大， 行髖關節置換術后翻修的患者數量也逐年攀升， 約占同期置換手術的10%～20%[1]。 通過分析比較行髖關節置換術后翻修原因及其療效， 可在一定程度上為提高初次髖關節置換術的成功率提供借鑒。在本研究中，共收集分析了72 例行髖關節置換術后翻修的患者，經相應合適的手術治療后， 平均Harris 評分由術前的（43.65±5.31）分提高到術后的（89.13±6.77）分，優良率達94.44%，臨床效果滿意。

本研究結果顯示， 無菌性松動是翻修的主要原因之一，約占所有翻修術的63.9%，且隨著初次置換后時間的延長，有逐漸上升的趨勢。 目前，國內外有多個研究發現[3～4]，無菌性松動是髖關節置換術后失敗的最主要原因之一，與本研究的結果相似。導致假體無菌性松動的原因有多種，其中包括：骨水泥固定技術不當、 假體選擇不當及早些年國產的假體表面涂層技術欠佳[3]等。 也有研究發現，性別、年齡、先天性疾病的后遺癥、 術者手術量這些因素會影響無菌性松動的發生率[5]。 無菌性松動的發病機制，主要是因為界面的生物化學變化引發的骨溶解所導致。 磨損顆粒可激活巨噬細胞， 其可以與磨損顆粒表面產生炎性反應，釋放多種細胞因子和趨化因子，介導破骨細胞激活和成骨細胞抑制，造成骨量丟失，最終導致假體松動[6]。

在本研究中，感染是翻修的另一主要原因，約占所有翻修術的18.1%， 且主要發生于初次置換術后的早期階段。 本研究將所有收集的病例進一步分為感染組和非感染組，發現與非感染組相比，感染組在翻修術前CRP、ESR 明顯升高， 而WBC 略有升高，但差異無統計學意義。 提示在初次髖關節置換術后感染的診斷中，CRP、ESR 可能具有重要的臨床意義。既往研究發現，引發初次髖關節置換術后感染的致病菌，以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌為代表的革蘭氏陽性菌為主[7]。 在初次髖關節置換術后需預防性應用抗生素， 若有感染應當根據藥敏結果及時調整抗生素使用方案。

假體周圍骨折和脫位也是髖關節置換術后主要的并發癥，在本研究中，分別占所有翻修術的12.5%和5.6%。 有研究報道，女性、高齡、高察爾遜氏共病指數（Deyo-charlson）評分等是髖關節置換術后假體周圍骨折的主要危險因素。 脫位主要是由于假體位置的異常及軟組織張力降低所致[8]。 但是，在本研究中只納入了需要行手術治療的患者， 大部分脫位患者， 可通過閉合復位結合石膏固定或牽引制動等方式保守治療即可，而那些保守治療失敗的患者，才需進行手術治療。

綜上所述，髖關節置換術是修復髖關節功能障礙、提高生活質量的有效方法。 隨著關節假體材料的優化、手術技術和理念的不斷提升，關節置換術后失敗會逐步減少。 而對于髖關節置換術后并發癥，應盡早診斷和治療，修復并重建髖關節功能，以提高患者的生活質量。