自體富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷的臨床研究*

張朝貴 伍旭輝 朱鶴遠(yuǎn) 肖杰正 李健 伍群

（湖南省婁底市中心醫(yī)院骨科 婁底417000）

作為臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，前交叉韌帶（ACL）損傷的發(fā)生可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前后向滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定等問(wèn)題，進(jìn)而造成嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙。 為了消除損傷，提升患者膝關(guān)節(jié)功能，臨床常需要對(duì)患者實(shí)施韌帶重建手術(shù)。 關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)一般可以獲得很好的臨床療效，但重建手術(shù)的挑戰(zhàn)之一是在肌腱和骨骼之間實(shí)現(xiàn)牢固的腱骨愈合，以保證早期的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)范圍。重建術(shù)后骨隧道內(nèi)腱骨愈合慢，有隧道擴(kuò)大及移植物拔出風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。而移植物失效和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則影響膝關(guān)節(jié)功能。 自體富血小板血漿（PRP）是由自身全血通過(guò)離心得到的血小板濃縮物，含有大量蛋白質(zhì)及生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)組織再生和愈合[1]。 PRP 促進(jìn)前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合已成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[2]。 本研究以前交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象， 進(jìn)行自體富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶與關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶隨機(jī)對(duì)照研究， 評(píng)價(jià)富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月在婁底市中心醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)治療的30 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各15 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

組別 n 性別（例）男 女 年齡（歲） 損傷原因（例）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練損傷 交通事故損傷部位（例）右側(cè) 左側(cè) 韌帶損傷至手術(shù)時(shí)間（d）對(duì)照組試驗(yàn)組t/χ2 P 15 15 10 5 11 4 0.159 0.690 38.33±10.02 37.93±6.85 0.128 0.899 9 6 10 5 0.144 0.705 8 7 9 6 0.136 0.712 7.3±1.4 7.4±1.2 0.138 0.892

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 為單純膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，不伴有其他韌帶損傷；（2）膝關(guān)節(jié)無(wú)神經(jīng)、血管等其他合并傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；（2）既往有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及手術(shù)史；（3）嚴(yán)重心肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)；（4）未成年人骨骺尚未閉合；（5）不能配合完成隨訪。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)并處理相關(guān)合并傷（如行半月板成形或縫合術(shù)等）。 常規(guī)完全清除股骨及脛骨前交叉韌帶止點(diǎn)殘端。于患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作縱斜行切口，取腱器取腘繩肌腱（股薄肌、半腱肌）。 修整肌腱后對(duì)折成四股，用不可吸收Ethibond 2#編織肌腱， 肌腱直徑7～9 mm，適當(dāng)拉力預(yù)張后備用。 根據(jù)肌腱測(cè)量直徑選擇相應(yīng)型號(hào)鉆頭建立股骨及脛骨隧道。 將編織后腘繩肌腱裝上袢長(zhǎng)合適的帶袢鋼板（Endo-button）， 在牽引線引導(dǎo)下， 經(jīng)關(guān)節(jié)腔將移植肌腱從脛骨骨隧道拉入股骨骨隧道。確認(rèn)成功翻轉(zhuǎn)鋼板后，在維持肌腱適當(dāng)張力的同時(shí)，最大限度地屈伸患者膝關(guān)節(jié)。保持肌腱張力，在脛骨側(cè)置入合適型號(hào)的擠壓螺釘，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。 試驗(yàn)組在無(wú)菌操作下取患者肘前靜脈血，采用PRP 制備套裝（山東威高）二次離心法制備PRP 10 ml 備用。 同對(duì)照組制備脛骨、股骨隧道及取肌腱。 肌腱編織并預(yù)張后置于5 ml PRP 中浸泡10 min。 將浸泡PRP 后的肌腱按對(duì)照組相同方法常規(guī)重建前交叉韌帶。 縫合傷口后將剩余5 ml PRP 經(jīng)皮注入關(guān)節(jié)腔，彈力繃帶加壓包扎。

1.4.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予低分子肝素抗凝預(yù)防下肢靜脈血栓，常規(guī)抗生素抗感染以及冰敷24 h；常規(guī)鎮(zhèn)痛； 術(shù)后24 h 待患者各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定后，可引導(dǎo)患者在支具保護(hù)下開(kāi)展初步患肢功能、股四頭肌以及踝泵功能鍛煉；術(shù)后2 周，可指導(dǎo)患者在可調(diào)節(jié)支具的保護(hù)下進(jìn)行關(guān)節(jié)練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、 術(shù)后12 個(gè)月對(duì)比兩組患者IKDC 檢查評(píng)分，并使用Lysholm 量表評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能；（2）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，如感染、疼痛、創(chuàng)口不愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)受限、韌帶功能失效、內(nèi)固定物排異反應(yīng)、下肢深靜脈血栓等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IKDC 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，兩組IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均明顯升高， 且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組IKDC 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組IKDC 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較（分， ±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 F P IKDC 評(píng)分 對(duì)照組試驗(yàn)組15 15 93.4±0.8 94.9±1.2 3 033.330 4 729.719＜0.001＜0.001 tP-3.999＜0.001 Lysholm 評(píng)分 對(duì)照組試驗(yàn)組15 15 91.9±2.1 93.6±1.3 835.190 1 008.483＜0.001＜0.001 tP 50.9±2.8 49.6±4.6 0.937 0.357 48.4±7.2 46.2±7.6 0.809 0.426 82.6±1.5 84.4±1.06-7.709＜0.001 81.8±1.4 83.6±1.2-3.690＜0.001-2.644 0.013

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者在治療及隨訪期間均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

前交叉韌帶是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶不僅能防止脛骨前移，同時(shí)也可在屈膝時(shí)限制脛骨外旋。 前交叉韌帶的損傷發(fā)生率高，可以進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能受限，并可能導(dǎo)致軟骨和半月板的繼發(fā)性損傷，最終出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。 通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶手術(shù)治療前交叉韌帶損傷是目前較為有效的治療方法[3]。 但術(shù)后需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才能腱骨愈合，而如何促進(jìn)腱骨愈合以進(jìn)一步提高前交叉韌帶重建術(shù)成功率是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

PRP 來(lái)自患者自身，是一種自體血小板的濃縮物，其濃縮水平遠(yuǎn)高于血液中的正常水平。PRP通常通過(guò)二次離心抗凝自體血制備。 柴昉等[4]研究指出，PRP 在臨床中的應(yīng)用有助于加速患者機(jī)體組織的恢復(fù)。 隨著血小板濃度的升高，會(huì)激活并釋放出許多可促進(jìn)組織愈合的生長(zhǎng)因子，這些細(xì)胞生長(zhǎng)因子不僅能促進(jìn)患者機(jī)體的康復(fù)，而且能夠提升組織的再生功能及愈合功能。 此外，在很多研究中已經(jīng)證實(shí)PRP 有增強(qiáng)纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原蛋白產(chǎn)生的作用。 PRP 促進(jìn)前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合已經(jīng)成為近些年臨床研究的熱點(diǎn)話題， 目前多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)研究，關(guān)于臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)資料相對(duì)較少[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，兩組IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均明顯升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶， 可以緩解疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能。 同時(shí)兩組患者在治療及隨訪期間均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，說(shuō)明PRP 的應(yīng)用沒(méi)有增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，重建前交叉韌帶術(shù)中使用PRP 是安全的。但本研究因納入病例較少且隨訪時(shí)間較短，存在一定的局限性， 且本研究側(cè)重于臨床結(jié)果， 未評(píng)估PRP 應(yīng)用的生物愈合增強(qiáng)作用，不能反映PRP 是否可以促進(jìn)前交叉韌帶術(shù)后骨隧道內(nèi)腱骨愈合。因此，前交叉韌帶重建術(shù)中應(yīng)用PRP 仍需更長(zhǎng)時(shí)間隨訪，更多客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)和更大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶，可以緩解疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能。