肺保護性通氣與序貫性通氣在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應用效果分析

張丹丹

（鄭州大學第二附屬醫院 河南鄭州450000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）為臨床常見疾病，高發于老年人群，對患者呼吸功能、循環系統均會造成較大影響，致殘、致死率較高，且隨著該病的發展并發癥較多，患者常合并Ⅱ型呼吸衰竭，加重病情，增加治療難度[1]。 目前臨床治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭以機械通氣為主，能夠快速緩解患者缺氧癥狀，減少二氧化碳潴留，挽救患者生命。 但機械通氣與生理性呼吸方式不同，長時間應用并發癥較多，且應用不當會加重肺損傷，甚至引起呼吸機相關性肺損傷[2]。 隨著機械通氣技術的日益完善，越來越多的通氣方式應用于臨床，如肺保護性通氣、序貫性通氣等，但臨床關于哪種通氣方式應用效果更好尚未達成共識[3]。 鑒于此，本研究分析肺保護性通氣與序貫性通氣在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應用效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月～2020 年6 月我院收治的COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者102 例，均符合納入標準且獲得患者同意。 采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組51 例。 觀察組男29 例，女22 例；年齡63～84 歲，平均年齡（71.55±4.73）歲；COPD 病程3～17 年，平均病程（8.29±2.43）年。對照組男31 例，女20 例；年齡62～85 歲，平均年齡（71.79±4.92） 歲；COPD 病程3～16 年， 平均病程（8.53±2.71）年。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：均符合《內科學》[4]相關診斷標準；滿足《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）》[5]內機械通氣指征；無認知障礙或精神疾病。 排除標準：心、肝、腎功能嚴重衰竭；上呼吸道梗阻；氣管切開或顏面畸形；惡性腫瘤。

1.3 治療方法 對照組行有創-無創序貫性通氣：直視下將氣管導管經口插入， 利用容量控制性有創機械通氣，當有肺部感染控制窗出現后，即可將氣管插管拔除，更換無創通氣，選擇自主呼吸/時間控制模式（S/T），壓力可根據患者實際情況進行調節，呼氣末正壓設置為5～8 cm H2O， 潮氣量設置8～12 ml/kg，之后視患者恢復情況逐漸降低壓力。 當患者呼吸功能穩定后，撤除呼吸機，撤機后密切觀察患者生命體征及病情變化， 若出現體征紊亂或病情加重應重新連接呼吸機。 撤機72 h 未出現異常，則表示撤機成功。觀察組行肺保護性通氣：持續通氣復張肺泡，壓力設定為40～60 cm H2O，持續30～60 s，然后降低吸氣壓，設定低潮氣量5～8 ml/kg，以能保持肺開放的最低壓力進行，每隔6 h 進行1 次肺復張。呼吸機相關參數根據壓力-容積曲線（P-V）進行選擇，根據患者病情選擇通氣模式， 主要模式包括同步間歇正壓通氣（SIPPV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、間歇正壓通氣（IPPV）等。 當患者自主呼吸穩定后，視患者恢復情況撤除呼吸機，換成持續低流量吸氧。

1.4 觀察指標 記錄兩組有創通氣時間、機械通氣總時間，并進行對比。 比較兩治療前、治療1 周后血氣指標， 包括氧分壓（PaO2）、 二氧化碳分壓（PaCO2）、pH 值。 統計呼吸機相關性肺炎（VAP）發生情況。 判斷標準：（1）機械通氣時間≥2 d；（2）胸部X 線檢查出現新的浸潤性陰影；（3）體溫≥38℃；（4）白細胞明顯升高或降低；（5）膿性痰；（6）肺部聽診聞及濕性啰音；（7）氣管內吸引物培養呈陽性。 符合（1）、（2）、（3）及（4）～（7）任意一項即可確診。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計分析軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示， 采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組通氣時間對比 觀察組有創通氣時間、機械通氣總時間均短于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組通氣時間對比（d， ±s）

表1 兩組通氣時間對比（d， ±s）

組別 n 有創通氣時間 機械通氣總時間對照組觀察組51 51 5.91±1.7910.46±3.17 5.18±0.978.22±2.35 tP 2.5614.054 0.0120.000

2.2 兩組血氣指標對比 兩組治療前血氣指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后PaO2、pH 水平升高，PaCO2水平降低， 且觀察組變化幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血氣指標對比（ ±s）

表2 兩組血氣指標對比（ ±s）

組別 n PaO2（mm Hg）治療前 治療后PaCO2（mm Hg）治療前 治療后pH治療前 治療后對照組觀察組51 51 tP 47.86±4.43 47.13±4.06 0.868 0.388 71.36±5.17 75.13±6.48 3.248 0.002 75.26±9.32 75.54±9.67 0.149 0.882 49.24±5.74 42.79±3.48 6.861 0.000 7.21±0.05 7.22±0.07 0.830 0.408 7.31±0.06 7.39±0.09 5.282 0.000

2.3 兩組VAP 發生情況對比 觀察組出現1 例VAP， 發生率為1.96%（1/51）； 對照組出現8 例VAP，發生率為15.69%（8/51）。 觀察組VAP 發生率低于對照組， 差異有統計學意義（χ2＝4.387，P＝0.015）。

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多存在酸堿平衡紊亂、循環障礙、臟器功能不全等，導致患者嚴重缺氧，機械通氣治療是其首選措施[6]。 機械通氣治療通過機械通氣糾正呼吸衰竭，挽救患者生命。 機械通氣包含有創通氣與無創通氣兩種類型，有創通氣是通過氣管插管建立人工氣道，能夠緩解呼吸肌疲勞，引流氣道分泌物，彌補患者無法自主呼吸[7]。 但有創通氣治療也存在一定弊端， 如長時間通氣會引發VAP、撤機困難，甚至加重患者肺損傷，因此尋找合理的通氣方式至關重要。

序貫性通氣是將有創-無創通氣進行組合，患者進行有創通氣后未達到撤機標準便撤機，轉換成無創正壓通氣，從而縮短有創通氣時間，減少并發癥發生。 長時間應用無創呼吸機通氣，吸入的氣體未完全濕化， 會對呼吸道黏膜纖毛細胞及上皮細胞造成直接損傷，導致液體引流不暢，引發VAP；轉換成無創呼吸后，患者可自行開閉聲門，不影響咳嗽功能，對上呼吸道黏膜具有保護作用，降低VAP 發生[8]。 但序貫性通氣成功的關鍵在于有創- 無創的轉換時機，相關研究顯示，出現肺部感染控制窗時是切換的最佳節點[9]。 本研究結果顯示，較對照組，觀察組有創通氣時間、 機械通氣總時間更短，PaO2、pH 更高，PaCO2水平、VAP 發生率更低， 表明與序貫性通氣相比，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用肺保護性通氣更利于改善患者血氣指氣標，縮短機械通時間，降低VAP 發生率。 分析其原因在于，肺保護性通氣中使用較小的潮氣量，能夠使患者氣道內壓力減低，避免肺部因氣壓壓力過大造成損傷， 能夠明顯降低VAP 發生。 另外，呼氣時恰當的呼氣末正壓可使肺部處于開放狀態，復張萎陷的肺泡，利于改善患者通氣、換氣功能[10]。

綜上所述，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用肺保護性通氣效果較好， 利于縮短患者機械通氣時間，改善血氣指標，降低VAP 發生率。