兩種手術入路治療跟骨骨折的臨床價值

湖南省隆回縣中醫醫院（434020）范珺

跟骨骨折占全身骨折的4%，不波及距下關節的關節外骨折占20.9%，波及距下關節的關節內骨折占79.1%。大部分骨折波及距下關節的關節，多伴有跟骨高度塌陷、橫徑增寬，關節面塌陷，手法復位無法恢復骨折對位對線，因此波及距下關節的關節內骨折臨床治療以切開復位鋼板內固定術為主，既往治療中L型切口鋼板內固定治療應用較多，可在直視狀態下進行復位操作，但預后并發癥較多，特別是皮膚皮瓣壞死，鋼板外露，骨髓炎等并發癥時有發生，嚴重時影響患者病情恢復[1][2]。可見手術治療效果與入路方式關系密切，臨床日漸重視探究更為有效的入路方式，且目前微創手術技術發展迅速，經跗骨竇入路操作收到骨科醫師高度重視[3][4]。本文探究經跗骨竇微創小切口入路和外側L型切口入路行鋼板內固定術治療跟骨骨折，予以報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年4月～2020年3月在本院接受手術治療的跟骨骨折患者8 2 例，根據手術入路方式不同分為對照組和試驗組，每組4 1 例。對照組男27例，女14例，年齡25～61歲，平均（43.23±4.92）歲，受傷至入院時間4～16h，平均（7±1.2）h；試驗組男26例，女15例，年齡26～60歲，平均（43.65±4.33）歲，受傷至入院時間5～16h，平均（7±1.5）h；上述資料組間差異小，有可比性。

納入標準：①單側新鮮閉合性骨折患者；②Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型患者；③認知正常患者；排除標準：①合并既往足部畸形、足功能障礙患者；②有過足部外傷手術史患者；③凝血功能異常患者；④病理性骨折患者；⑤足部皮膚病或者全身活動性感染患者；⑥排除糖尿病患者及足脈管炎患者。

附表 兩組手術效果比較（±s）

附表 兩組手術效果比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中失血量（mL） 骨折愈合時間（周）試驗組 41 61.36±6.94 70.15±10.15 10.48±1.35對照組 41 97.83±6.25 95.38±11.32 14.54±2.09 t - 25.004 10.625 10.448 P - 0.000 0.000 0.000

1.2 手術方法 術前完善血生化等檢查。監測患者血壓和血糖情況，對患肢進行局部冰敷，利尿消腫，術前進行X線片、CT三維重建檢查，了解跟骨結節關節角度和距下關節面塌陷程度，待足跟部皮膚出現明顯皺褶皮紋后手術，由同一組醫師開展，麻醉方式均選擇腰硬聯合麻醉。

對照組采取外側L型切口入路行鋼板內固定術治療，確定患者外踝尖上方3cm位置作切口，向下延伸至足背、足底皮膚交界處，隨后向前延伸，到達第5跖骨基底部，切開皮膚和皮下組織，腓腸神經外側支和腓骨長短肌腱，將皮瓣掀起，予以距骨中、后及骰骨鉆入克氏針遮擋皮瓣，暴露跟距關節，復位骨折，恢復跟距關節面，恢復跟骨高度及寬度，從跟骨后向前鉆入克氏針置入克氏針維持骨折位置，術中使用C型臂X線機確定復位情況，確定復位良好后，取解剖型鋼板，經由切口置入關節面下方外側，予以螺釘固定。術野生理鹽水沖洗后引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

試驗組給予患者經跗骨竇小切口入路行鋼板內固定術治療，確定外踝尖下1.0～1.5cm位置，于此處做切口，延伸到第4跖骨基底部，長度控制在5cm以內，逐層切開皮膚及皮下組織，將跗骨竇脂肪牽開，進行組織分離，到達跟腓韌帶為止，并將跟距骨間韌帶切開，顯露前中后距下關節面，后足跟應用克氏針向后下牽引復位骨折，整平距下關節面、恢復跟骨高度及寬度。從跟骨后向前鉆入克氏針置入克氏針維持骨折位置，術中使用C型臂透視確定復位情況，確定復位良好后，取解剖型鋼板，經由切口置入關節面下方外側，予以螺釘固定。術野生理鹽水沖洗后引流管，逐層縫合，包扎。兩組術后予以防感染、抗凝及對癥處理。

1.3 觀察指標 ①記錄手術時間、術中失血量以及骨折愈合時間；②足功能評估，于術前2～3d和術后1個月評估，使用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）Maryland足功能評分量表[5][6]，包括：疼痛、功能（步態、支撐工具、穩定性、跛行、穿鞋）兩部分，滿分100分，正向賦分，分值越高說明功能越好；③并發癥率包括：皮緣壞死、切口感染、肥腸神經損傷。

1.4 統計學處理 以統計學軟件SPSS24.0處理數據；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行X2檢驗；P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果比較 試驗組手術時間、術中失血量以及骨折愈合時間的統計結果均較對照組為少，差異顯著（P＜0.05）。見附表。

2.2 Maryland足功能評分 治療前，試驗組與對照組Maryland足功能評分組間比較：（65.21±3.87）VS（65.34±3.72），差異較小，P ＞0.05；治療后，試驗組Maryland足功能評分為（82.67±4.72）分，高于治療前的（76.23±4.01）分，組間比較，試驗組高于對照組，P＜0.05。

2.3 并發癥率 試驗組并發癥率2.44%（1/41）低于對照組的19.51%（8/41），P＜0.05。

3 討論

跟骨骨折存在明顯關節面骨折移位情況，SandersⅠ型患者可接受保守治療，而SandersⅡ型以上患者多需開展手術治療，目前多采取切開復位內固定治療[7]，能夠更好地恢復骨折解剖位置，臨床應用價值較高，但是入路方式不同則效果存在明顯差異，因此具體手術入路選擇尚需結合骨折分型。

在跟骨骨折手術治療中，外側L型切口是跟骨骨折的經典入路方式，能夠實現整個跟骨外側壁顯露，對距下關節進行解剖復位，從而保證跟骨正常結構有效恢復，但是手術創傷較大，術后切口軟組織存在剝離較為廣泛的問題，不利于骨折愈合，容易導致皮瓣壞死，鋼板外露，切口感染，甚至骨髓炎，嚴重時甚至需要多次手術清創及皮瓣覆蓋，必要時需取出內固定，導致手術失敗。故對照組并發癥發生率19.51%明顯高于試驗組的2.44%。

經跗骨竇微創小切口入路治療，在真正意義上實現了微創手術操作，創傷小更利于患者恢復。結果顯示，試驗組手術時間比對照組短、術中失血量比對照組少，且術后骨折愈合時間也明顯短于對照組，且足部功能Maryland評分更高，考慮與跗骨竇解剖血供有關，跗骨竇周圍區腓動脈、周圍血管連接成廣通的血管網，經由此處切開創傷小，血液循環破壞小，且不易損傷腓腸神經，而外側L型切口入路會對外側皮瓣大面積剝離，影響跟部皮膚軟組織血供，故易出現皮膚皮瓣壞死，切口感染，也易造成腓腸神經外側支損傷。同時大面積皮瓣剝離也可能造成骨折延遲愈合，影響預后，延長恢復時間。

綜上所述，針對跟骨骨折患者，經跗骨竇微創小切口入路行鋼板內固定術治療創傷更小，骨折愈合快，有利于足功能良好恢復，且安全性較高，臨床應用價值較高。