基于臨床決策支持系統的一體化交接班模塊的設計與實現

周 元，王 榮，林 征，顧則娟，楊寧琍

江蘇省人民醫院 南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇210029

近年來，世界衛生組織（WHO）及各國病人安全組織均將優化護士交接策略放在優先發展位置[1]。國際醫療衛生機構認證聯合委員會2017 年發布的不良交班事件報告中指出，應規范交接內容，革新交班形式，優化交接流程，提高交接班質量迫在眉睫[2]。現有研究表明，借助信息化手段可以規范交接班流程，提高數據的可及性及準確性，減少交接班過程中的溝通障礙[3-4]。Wentwoth 等[5]將SBAR 標準化溝通模型與電子交接系統結合制作交班標準，取得了良好效果。國內尚未見類似研究，且電子交接工具的研究也相對較少。李紅莉等[6-7]基于醫療護理信息平臺獲取病人信息用于交接班，提高了交接班效率。但上述研究項目著重于病人信息的自動獲取，并未實現護囑信息的自動導入，也未考慮國內交班從物品交接、病人交接、分組到整體交接的多樣性需求。因此，本研究在現有研究的基礎上，依托于我院臨床護理決策支持系統設計基于SBAR 溝通模式的一體化交接班模塊，實現病人信息、醫囑及護囑等信息的實時提取，實現從物品、病人、分組到整體的一體化交接，實現無紙化的移動床邊交接，取得了一定效果。現報道如下。

1 構建背景

護理交接是通過口頭交流和/或書面交流進行信息傳遞，將專業責任和職責從一個護士轉移到另一個護士的過程，以確保為病人提供有效的、連續的整體護理[8]。目前，國內大部分醫院仍采用口頭與書面結合的交接班方式，但現有的交接班方式存在一定弊端[9]，如口頭交接時容易遺漏信息或者發生口誤；采用手寫交班報告形式進行交接班，書寫任務繁重、耗時，且字跡不清，易使信息交流產生障礙，也不利于格式的統一與保存；護士需打開多個系統獲取交班信息，存在重復登錄、頻繁切換、信息遺漏、轉抄錯誤等問題，降低了護理工作效率。此外，現有的交接班方式不利于系統的培訓，護士多從同事那里學習交接模式、內容和方法，不利于規范交接班和提高交接質量。為解決現有交接班方式存在的問題，我院在臨床決策支持系統的基礎上設計及實施了一體化交接班模塊。臨床決策支持系統主要包括基于循證知識庫的評估、診斷、計劃、實施、記錄五大模塊，該系統實現了從個體特征指標到護理問題、護理活動的聯合決策。在此基礎上設計與實施一體化交接，既能保證數據的實時、精準，又可以減少操作環節，提高工作效率。

2 設計思想

本項目基于一線護士需求，將交接概念化為一系列與之關聯的活動，指導一體化交班模塊的開發；以信息系統有效性的系統質量、信息質量、使用、用戶滿意度、個人影響和組織影響6 個主要評價指標為導向[3]進行設計；基于整合醫療的理念，借助信息化手段，采集各系統的病人信息，醫囑及護囑執行信息，優化工作流程；基于SBAR 標準化溝通模式提高護士溝通技巧和信息傳遞的準確性，使交接班標準化、統一化；同時，允許科室進行個性化設置，靈活性地添加重要的非預期數據。

3 功能及界面設計

3.1 整體交接 整體交接界面又叫交班總覽，包括白班、晚班、夜班3 個模塊，科室可以自行設置班次、時間。每個模塊均由病區總覽及病區小結兩部分組成。病區總覽內容一般包括病人總數、入院、轉入、出院、轉出、死亡、病危、病重、一級護理、今日手術、術后第1日、疼痛評分＞3 分、體溫異常、跌倒風險、壓力性損傷風險等項目。總覽項內容根據班次默認結束時間自動獲取，以匯總本班內病區總體情況，可通過點擊“更新統計”進行實時更新，或者進行手動編輯。在總覽界面點擊統計數字，還可顯示相關病人基本信息。系統支持科室進行總覽項的個性化設置，如通過點擊“總覽項管理”可以進行總覽項名稱的設置及總覽項的增加或刪除。病區小結由護士手動編輯，補充交班內容。總交班人及總接班人根據排班信息自動帶入，也可以手動編輯。交接數據獲取路徑見圖1。

圖1 交接數據獲取路徑

3.2 個體交接 個體交接界面又叫病人信息，該界面基于SBAR 標準溝通模式進行設計，病人信息欄中護理等級、入院日期、主管醫生、過敏史、疾病診斷等數據均為自動帶入，并可點擊進入壓力性損傷、跌倒、約束等報表查看相關信息。現狀部分包括手術信息、生命體征、傷口情況、導管情況、出入量以及現存的護理問題，并以人體部位圖的形式展示傷口、疼痛、導管、造口等評估內容。背景部分為既往史，從醫院信息管理系統中獲取數據自動帶入。評估部分為護理風險評估、檢驗、檢查結果以及綜合評估中的異常項。建議部分包括已執行、未執行及延遲執行醫囑、護囑執行記錄。已執行記錄由護士在執行醫囑或護理活動時手動勾選是否進入交班內容。任務執行時已維護延遲執行和未執行的任務自動進入交班。交班詳情部分可以點擊“導入”選擇已有文書記錄進入交班內容，也可進行手動編輯補充交班內容。交班完畢，點擊交班，可進行本班次內未完成任務的校驗，并自動生成交班報告。見圖2。

圖2 個體交接界面展示

3.3 分組交接 系統根據排班信息自動生成“我的病人”交班報告一覽，護士也可在此界面對“我的病人”進行手動勾選。此外，系統界面還提供自由編寫框支持護士對分組交接時的特殊內容進行備注。

3.4 物品交接 對搶救車、基數藥柜、物品、設備等設置專屬二維碼。護士手持掌上電腦（PDA）登錄后進入物品交接界面，掃描二維碼，核對目錄數量信息，點擊確認。心電監護儀、注射泵、輸液泵等常用儀器可通過掃描病人腕帶，與病人進行綁定，便于實時管理及交接。

3.5 其他功能 系統同時支持交班記錄的自動存儲及歷史交班記錄的查詢功能，解決了傳統紙質交班記錄存儲不便、歷史記錄查詢困難的問題。

4 臨床應用

4.1 應用方法 項目實施前，我院采用傳統的口頭及手寫書面報告的形式進行交接班。交接班模塊經過3 個月的臨床測試后，于2019 年12 月全面上線，截至2020 年3 月26 日，全院已上線91 個病區。使用方法：進入臨床決策支持系統，點擊進入交接班模塊，可以在電腦端或PDA 端直接查看自動生成的交班報告，并可以選擇是否打印。規范后的一體化交接班流程見圖3。

圖3 一體化晨間交接班流程

4.2 評價指標 ①晨交班用時：由病區護士長負責統計本科室護士模塊使用前后完成1 次晨交班所用的時長，包括交班報告書寫時長、集體交班時長、分組交班時長。②交接相關護理不良事件發生情況：基于我院護理信息系統護理不良事件報告單進行統計。③交接班效果：采用中文版護理交接班評價量表（Handover Evaluation Scale，HES）[10]對交接班效果的評價，該量表包括信息質量、互動和支持、效率3 個維度、14 個項目，量表Cronbach′s α 系數為0.907，重測信度為0.910，內容效度為0.917。④病人對交接班的滿意度：采用中文版病人床邊交班感知量表(Patient Views on Nursing Care with the implementation of Bedside Report，PVNC-BR)[11]測評實施一體化交班病人的感知評價。該量表包括互動性交班、尊重與傾聽、協調交班3 個維度，17 個條目，量表采用Likert 5 級評分法，得分越高說明病人對床邊交班感知越好。量表Cronbach′s α 系數為0.821，重測信度為0.879，內容效度為0.86。

4.3 統計學方法 采用Excel 2016 進行數據錄入，使用SPSS 21.0 軟件對數據進行處理，計數資料用頻數描述，比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）描述，采用兩獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

4.4 應用效果

4.4.1 模塊使用前后晨間交接班時間比較（見表1）

表1 模塊使用前后晨間交接班時間比較（±s） 單位：min

表1 模塊使用前后晨間交接班時間比較（±s） 單位：min

時間模塊使用前模塊使用后t 值P次數780 780書寫交班報告時間20.23±15.86 16.99±9.35 4.903＜0.01集體交班時間16.51±10.19 15.99±9.69 1.059 0.290分組床邊交接時間27.51±12.54 26.92±12.77 0.906 0.365

4.4.2 模塊使用前后交接班相關護理不良事件發生情況 模塊使用前醫院發生不良事件23 例（交接相關5 例），模塊使用后發生不良事件16 例（交接相關1 例），模塊使用前后比較差異無統計學意義（χ2=1.313，P=0.385）。

4.4.3 模塊使用前后護士交接班效果比較（見表2）

表2 模塊使用前后護士交接班效果比較（n=833±s） 單位：分

表2 模塊使用前后護士交接班效果比較（n=833±s） 單位：分

項目我能收到最新的信息我能充分獲得有關病人的信息我能將所獲得的信息整理清楚同事提供給我的信息很容易交接重要信息我總是可以收到我能將注意力集中在所獲得的信息上交班時當我有困難我可以與其他同事商量在交班過程中我有機會討論有關工作量的問題我有機會討論我交班時遇到的困難的臨床問題我有機會請教我不理解的問題我發現交班不會花費太多時間我在交班時收到的都是與病人相關的護理信息我能夠及時獲得病人的信息總分模塊使用前（n=833）6.19±0.84 6.22±0.79 6.24±0.78 6.28±0.76 6.30±0.74 6.34±0.73 6.43±0.68 6.19±0.94 6.37±0.71 6.39±0.72 5.88±1.20 6.37±0.74 6.34±0.76 81.55±8.57模塊使用后（n=833）6.57±0.65 6.59±0.64 6.60±0.63 6.58±0.69 6.60±0.62 6.58±0.67 6.64±0.57 6.40±0.90 6.58±0.64 6.58±0.61 5.96±1.36 6.57±0.69 6.60±0.65 84.86±7.48 t 值-10.385-10.398-10.592-8.448-8.918-6.934-6.659-4.649-6.212-5.875-1.316-5.689-7.559-8.396 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

4.4.4 模塊使用前后病人對床邊交班滿意度比較

模塊使用前后分別對200 例病人進行床邊交班感知得分調查，結果顯示，使用前后互動性交班、協調交班兩個維度及總分比較差異有統計意義（P＜0.01）。見表3。條目比較結果：模塊使用前后床邊病情交流、交班時交流總要信息、告知出院計劃、解答我的問題和顧慮4 個條目得分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 模塊使用前后病人床邊交班感知得分比較（±s） 單位：分

表3 模塊使用前后病人床邊交班感知得分比較（±s） 單位：分

時間模塊使用前模塊使用后t 值P例數200 200互動性交班27.37±2.30 28.04±1.54-3.427 0.001尊重與傾聽19.04±1.59 19.33±1.49-1.816 0.070協調交班32.63±3.21 33.96±2.74-4.460＜0.001總分79.04±5.64 81.32±4.68-4.401＜0.001

5 討論

5.1 一體化交接可以提高交接班報告的書寫效率護理交接班是護理實踐中工作量較大的一項活動，需要花費護士大量的時間，因此，可將護理交接時間作為測量交接班效率的指標[12]。本研究結果顯示，一體化交接班模塊上線后，護士書寫交班報告時間顯著縮短（P＜0.01），但晨間集體交班及分組床邊交接時間雖有減少，但差異無統計學意義（P＞0.05）。模塊使用前，傳統交班報告中的病人信息、醫囑及護理信息等需要護士手工書寫，而模塊使用后上述信息均可以自動或手動導入，節省了護士手工轉抄、背誦交接班、查閱病人詳細信息的時間，因而書寫交班報告時間明顯縮短，這與應波等[7]的研究結果一致。Hou 等[3]指出，足夠的交接時間是保證交接內容完整的決定因素。由此可見，交接時間并非越短越好。Ferguson 等[13]的研究指出，接班護士至少保證與病人相處的5 min 時間，以確保護士能夠簡要評估病人的狀況及可能存在的安全問題，保證接班護士或病人有時間提問或尋求澄清的機會，并討論接下來的護理計劃。本研究以提高信息交流的效率及準確性為目的，減少交接過程的冗余流程，保證病人與護士以及護士間的溝通時間。因此，晨間集體交班及分組床邊交接時間未見顯著減少，與項目預期一致。后續研究將繼續探討晨間集體交班及床邊交接用時的具體情況。

5.2 一體化交接有利于減少交接相關護理不良事件 無效交接是導致不良病人事件和不必要醫療支出的全球五大可預防的安全問題[14]。世界衛生組織及其他國家級衛生組織（如澳大利亞衛生安全和質量委員會、美國健康護理評鑒委員會、中國醫院協會等）都將有效的交班作為降低病人不良事件的首要措施[15]。大型教學醫院由于收治病例多而復雜、學員輪轉不斷、住院交接頻繁等原因，尤其容易發生與交接有關的不良事件和病人傷害。已有研究結果證實，應用電子交接方式或結構化溝通模式有利于減少交接相關不良事件[16-17]。本研究結果顯示，模塊使用后交接相關護理不良事件略有下降，但差異無統計學意義。這可能與上線時間較短、納入樣本不足有關，后續研究將進一步探討一體化交接對于不良事件發生的影響。

5.3 一體化交接有利于提高護理交接班質量 Sand-Jecklin 等[18]指出，關注護士對交接班的效果評價，是保證病人安全、提高交接質量的有效途徑。本研究基于HES 量表測評我院護士對一體化交接班模塊上線前后交接班效果的評價，結果顯示，除條目“我發現交班不會花費太多時間”以外，交接班效果均顯著改善（P＜0.01）。結果表明一體化交接班模塊確保了交接過程中的信息質量，促進了護士間的互動和支持，提高了交接班效率。護理信息技術的支持增加了護士獲得病人信息的可及性和方便性，提高了護士對交接班的依從性。我院一體化交接模塊實現了從物品、病人、分組到整體的一體化交接，提高了交接效率；系統支持病人信息、護囑、醫囑等信息的自動導入及實時更新，以保證護士在交接時接收到最新且有效的病人信息；基于SBAR 標準化溝通模式進行設計，使交接內容結構化，便于護士整理及交接；病人相關信息的快速、準確交接，也為交接班護士間的互動溝通提供了機會，這與嚴娟等[19-21]的研究結果一致。

5.4 一體化交接有利于提高病人對交接班的滿意度 滿足病人需求并使其達到滿意是實施床邊交接班的重要目標[11]。本研究采用病人床邊交班感知量表，測評模塊使用前后病人對床邊交接班的滿意度，研究結果顯示，互動性交班、協調交班兩個維度及總分比較差異均有統計意義（P＜0.01）。具體條目比較結果顯示，模塊使用前后床邊病情交流、交班時交流總要信息、告知出院計劃、解答我的問題和顧慮4 個條目得分比較差異有統計意義（P＜0.01）。Poon 等[22]指出病人安全有效交接并不是唯一目的，通過交接班對病人進行情感支持、健康教育、緩解病人焦慮、促進病人了解病情、提高病人參與也尤為重要。基于一體化交接模塊的晨間交班流程，為床邊病情交流提供了結構化內容，鼓勵病人參與交接班并給予反饋，及時解答病人顧慮，提供了交接班護士與病人共同探討護理計劃的機會，促進了護士團隊協作，進而提高了病人滿意度。

6 小結

通過使用基于臨床決策支持系統的一體化交接模塊實現了病人信息、醫囑及護囑執行等信息的實時提取，實現了從物品、病人、分組到整體的一體化交接，實現了無紙化的移動床邊交接，一定程度上提高了護士交接班質量與效率，促進了病人安全與滿意的內聚氣氛。后續研究將推進不同單位設置、更大參與者群體的應用，并將延長干預后數據觀察和測量的持續時間。此外，關注交接過程中的個性化差異和異常，從而進一步細化系統設計，也將是下一步研究計劃之一。