加速康復外科護理模式對剖宮產術后恢復的影響

王華英，姚依坤，孫曉靜

北京市海淀區婦幼保健院，北京100086

剖宮產是產科最常見的手術方式，是處理異常分娩、搶救母兒生命的重要方法[1]。2014 年，宗克成[2]報道我國剖宮產率達50%[2]，是剖宮產率較高的國家之一。作為一種非自然分娩方式，剖宮產存在術后疼痛、活動受限、影響胃腸功能等弊端[3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是以循證醫學為基礎，對圍術期病人實施的一系列措施，以減輕或避免術后并發癥，促進術后恢復，提高康復效果[4]。ERAS 在剖宮產術后的應用包括早期進食、早期活動、早期拔除尿管、預防深靜脈血栓形成、多模式鎮痛及出院前宣教等[5]。本研究以ERAS 為指導，改進護理模式，探討其對剖宮產產婦術后恢復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月—2019 年12 月在北京市海淀區婦幼保健院行擇期剖宮產的剖宮產再孕產婦200 例，隨機分為試驗組和對照組，每組100 例。納入標準：①剖宮產后再孕產婦、擇期剖宮產；②知情同意參與本研究。排除標準：①急診剖宮產；②術中出血超過1 000 mL 或生命體征不穩定，隨時需要搶救；③有心臟病、糖尿病、高血壓或其他疾病者；④不愿參與本研究者。試驗組：年齡25～35 歲（30.6±2.9）歲，分娩孕周38～40（38.8±0.7）周，孕前體質指數（22.5±2.9）kg/m2。對照組：年齡23～36（30.7±3.0）歲，分娩孕周38～40（38.7±0.6）周，孕前體質指數（22.7±2.6）kg/m2。兩組產婦麻醉方式相同，均為蛛網膜下隙阻滯麻醉復合連續硬膜外阻滯麻醉，年齡、分娩孕周、孕前體質指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過，參與人員均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 試驗組 鼓勵早期進食，術后1 h 進水，清醒后咀嚼口香糖[6]，術后4～6 h 進流食，后逐漸恢復至正常飲食而無須等待排氣后[7]。術后應用自控鎮痛泵，并在術后24 h 后改為口服藥物鎮痛。在良好的鎮痛基礎上鼓勵早期活動，術后2 h翻身，之后1～2 h翻身1次，主要以兩側交替翻身為主。根據產婦耐受性逐漸增大活動量及活動范圍，下床活動后即可嘗試拔除尿管，一般不超過術后12 h。產婦及新生兒返回母嬰同室后即刻協助母乳喂養。

1.2.1.2 對照組 采用常規護理方法，術后6 h 進行翻身、進流質飲食，排氣后正常飲食，術后12～24 h 拔尿管，拔尿管后下床活動。術后應用自控鎮痛泵24 h。

1.2.2 觀察指標 比較兩組產婦術后胃腸道功能恢復情況，如術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、術后24 h 腹脹情況，術后24 h 及48 h 視覺模擬評分（VAS），術后12 h 和24 h 尿酮體陽性率。

1.2.3 統計學方法 數據采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦剖宮產術后胃腸道功能恢復時間比較 試驗組的術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組術后24 h 腹脹例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦剖宮產術后胃腸道功能恢復情況比較

2.2 兩組產婦術后疼痛評分比較 試驗組術后24 h、48 h VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦剖宮產術后疼痛評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組產婦剖宮產術后疼痛評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數100 100術后24 h 3.3±1.2 4.5±0.9-2.640 0.017術后48 h 2.9±0.6 3.7±0.6-3.394 0.003

2.3 兩組產婦術后尿酮體情況比較 試驗組產婦術后12 h、24 h 尿酮體陽性率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦術后尿酮體陽性情況比較 單位：例（%）

3 討論

近10 年來，ERAS 已廣泛應用于外科各個領域。2018 年，ERAS 協會推出了剖宮產圍術期的臨床指南[8]，我國于2019 年發布了“婦科手術加速康復的中國專家共識”[9]和“加速康復婦科圍術期護理中國專家共識”[10]。目前，ERAS 在產科尚未得到廣泛應用，但已有研究表明，剖宮產產婦應用ERAS 可減少并發癥，增進母嬰關系，提高病人滿意度[11]。整體的ERAS 理念包括術前、術中、術后各方面，本研究以ERAS 為指導，改進術后護理措施，以期為ERAS 在產科應用提供證據。

剖宮產是產科常見手術方式，在降低母兒病死率、保障母兒安全方面發揮了重要作用[12]。但是，術后疼痛、飲食及活動受限都會影響產婦的術后恢復，并對產婦泌乳和胃腸功能產生影響[13]。腹脹是剖宮產術后常見的并發癥之一，嚴重術后腹脹可引起子宮切口感染、血液回流，甚至腸梗阻及腸粘連等，嚴重威脅產婦的身體健康[14]。而術后胃腸功能的盡快恢復是ERAS 的重要環節，它不僅有利于水、電解質及酸堿平衡，還可降低腸粘連的發生率[15]。本研究結果顯示，試驗組產婦術后1 h 早進食，清醒后咀嚼口香糖，術后2 h 開始進行早翻身，術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組。同時，試驗組術后24 h 腹脹發生率也明顯低于對照組。有研究發現，術后指導病人早進食、早翻身、早下地，可促進胃腸蠕動，顯著降低術后腹脹的發生，與本研究結果一致[16]。本研究還以咀嚼口香糖來刺激腸蠕動，促進胃腸功能早期恢復[17]。

ERAS 中剖宮產術后的鎮痛是術后早翻身、早活動的基礎。本研究中，術后24 h 內的鎮痛以自控鎮痛泵為主，術后24 h 以上如仍有鎮痛要求，以口服鎮痛藥為主。有文獻報道，病人自控鎮痛可以提供更有效的鎮痛效果和更高的病人滿意度[18]。本研究中，試驗組術后24 h 及術后48 h VAS 評分均低于對照組，提示以ERAS 改進護理模式后，產婦的術后疼痛等不適減輕，更加有利于產婦的術后恢復。

ERAS 對剖宮產術后拔除尿管時間沒有明確界定，認為下床活動后即可嘗試拔除尿管。有文獻報道，剖宮產術后最早期撤出尿管時間為6 h[19]。本研究拔除尿管時間一般在術后8～12 h。本研究結果顯示，試驗組術后12 h 及術后24 h 尿酮體陽性率均明顯低于對照組，證明剖宮產術后早翻身、早進食，避免血糖過低，有利于產婦能量代謝恢復，減少術后出現尿酮體陽性發生率，同時，早期拔除尿管使病人盡早開始自主排尿，可加快膀胱功能恢復。