兒童操作性疼痛常見非藥物療法的最佳證據總結

吳玉潔，吳利平，冷虹瑤，沈 巧

重慶醫科大學附屬兒童醫院 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室兒科學重慶市重點實驗室，重慶400014

操作性疼痛是指以衛生保健為目的，在檢查、治療和護理過程中引起的急性疼痛[1]。兒童重癥監護室（PICU）患兒每天經歷7～17 次操作性疼痛[2]，健康兒童也難免經歷數十次免疫接種所致疼痛，暴露在疼痛環境中的兒童，長大后對痛覺敏感[3]，認知、運動和行為能力較差[4]。從醫學倫理與人道主義的角度出發，減輕兒童操作性疼痛是臨床實踐的當務之急。由于免疫系統不健全，肝臟發育未成熟，兒童耐受與代謝能力不足[5]，鎮痛藥物的應用仍然受到阻礙[6]，24%～82%的住院患兒仍面臨中重度疼痛[7-10]。非藥物療法可減少鎮痛藥物劑量[11]，提高就醫依從性[12]，使用成本低且護士可獨立操作[13]，在兒童鎮痛中顯示出極大的優越性，但非藥物療法種類繁多，現有證據較零散，缺乏兒童操作性疼痛管理的針對性證據。本研究旨在總結適用于不同年齡段兒童、不同臨床場景的兒童操作性疼痛最佳非藥物療法，為臨床實踐提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 確立問題 使用PIPOST 工具[14]確立循證實踐問題，P（population）表示證據應用的目標人群，即經歷操作性疼痛的0～18 歲兒童；I（intervention）表示干預措施，I1：母乳喂養，I2：袋鼠式護理，I3：甜味劑，I4：非營養性吮吸，I5：便利蜷曲，I6：襁褓包裹；I7：分散注意力,I8：音樂療法；P（professional）表示證據應用的實施者，即醫生、護士與患兒家屬；O（outcome）表示結局，O1：生理指標（心率、脈搏、血氧飽和度等），O2：行為表現（疼痛評分、哭鬧時長）；S（setting）表示證據應用的場所，即兒童專科醫院及綜合醫院的產科與兒科；T（type of evidence）表示證據類型，即臨床實踐指南、證據總結、臨床決策、系統評價。

1.2 檢索策略 按照“6S”模型[15]自上而下檢索證據，檢索的數據庫包括：Up To Date、JBI 循證衛生保健中心數據庫、英國國家臨床醫學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭院際指南網（SIGN）、醫脈通指南網、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、美國疼痛協會（APS）、國際疼痛研究協會（IASP）、Cochrane Library、荷蘭醫學文摘數據庫（EMbase）、護理文獻累積索引數據庫（CINAHL）、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）。英文檢索詞為“procedural pain/pain”“breastfeeding/ skin-to-skin care/kangaroo mother care/sweet tasting solutions/sucrose/glucose/non-nutritive sucking/facilitated tucking/swaddling/distraction/music therapy/non-pharmaceutical analgesia/non-pharmaceuticaltherapy/non-pharmaceutical intervention/non-pharmaceutical management/non-drug analgesia/non - drug therapy/non - drug intervention/non - drug management”，中文檢索詞為“操作性疼痛/疼痛”“母乳喂養/袋鼠式護理/甜味劑/蔗糖/葡萄糖/非營養性吮吸/便利蜷曲/襁褓包裹/分散注意力/音樂療法/非藥物鎮痛/非藥物療法/非藥物干預/非藥物管理”，并根據納入文獻的參考文獻進行補充檢索。檢索時段為2010 年4 月16 日—2020 年4 月16 日。以PubMed 為例，具體的檢索策略如下。

#1 procedural pain [Title/Abstract]

#2 pain [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 breastfeeding [Title/Abstract]

#5 skin-to-skin care [Title/Abstract]

#6 kangaroo mother care [Title/Abstract]

#7 sweet tasting solutions [Title/Abstract]

#8 sucrose [Title/Abstract]

#9 glucose [Title/Abstract]

#10 non-nutritive sucking [Title/Abstract]

#11 facilitated tucking [Title/Abstract]

#12 swaddling [Title/Abstract]

#13 distraction [Title/Abstract]

#14 music therapy [Title/Abstract]

#15 non-pharmaceutical analgesia [Title/Abstract]

#16 non-pharmaceutical therapy [Title/Abstract]

#17 non-pharmaceutical intervention[Title/Abstract]

#18 non-pharmaceutical management[Title/Abstract]

#19 non-drug analgesia [Title/Abstract]

#20 non-drug therapy [Title/Abstract]

#21 non-drug intervention [Title/Abstract]

#22 non-drug management [Title/Abstract]

#23 #4 OR #5OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22

#24 guideline [Publication Type]

#25 evidence summary [Publication Type]

#26 clinical decision [Publication Type]

#27 systematic review [Publication Type]

#28 #24 OR #25 OR #26 OR #27

#29 English [Language]

#30 "2010/4/16"[Date-Publication]:"2020/4/16"[Date-Publication]

#31 #3 AND #23 AND #28 AND #29 AND #30

1.3 證據的納入與排除標準 納入標準：研究對象為0～18 歲兒童；研究內容為操作性疼痛的常見非藥物療法；研究類型為臨床實踐指南、證據總結、臨床決策與系統評價；研究語種為中文或英文。排除標準：內容涉及常見非藥物療法，但未指出具體干預方式或適用年齡的文獻；證據或指南解讀；研究方案或計劃書；證據質量評價為C 級的指南或評分＜9 分的系統評價；已被更新的文獻。

1.4 證據的評價標準

1.4.1 指南的評價標準 采用臨床指南研究與評估系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）評價指南[16]，該系統共6 個領域，包括23 個主要條目與2 個總體條目，按照7 分等級量表評分（1 分=很不同意，7 分=很同意）,各領域標準化得分=[（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）]×100%。推薦標準為：6 個領域標準化得分均≥60%，直接推薦（A 級）；3～6 個領域標準化得分≥30%，但有領域標準化得分＜60%，修改后推薦（B 級）；3～6 個領域標準化得分＜30%，不推薦（C級）。本研究僅納入質量評價為A 級與B 級的指南。

1.4.2 系統評價的評價標準 采用系統評價測評工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews ，AMSTAR）評價系統[17]評價，該工具共11個條目，各條目根據滿足標準的情況賦值（是=1分，不清楚或未提及=0.5 分，否=0 分），最高得分為11 分，本研究納入9～11 分的系統評價（高質量）。

1.4.3 證據總結與臨床決策的評價標準 來源于JBI循證衛生保健中心數據庫的證據總結，直接引用其證據等級，其他來源的證據總結與臨床決策則追溯至原始研究，根據原始研究的研究類型，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心相應的標準[18]進行評價。

1.5 文獻質量評價過程 由2 名通過國家級循證護理課程培訓的研究生獨立對文獻進行質量評價與證據提取。如遇評價意見不一致，則由課題組與我院循證護理領域的專家討論后判定；如遇文獻證據沖突，則優先選擇最新發表的、高質量的循證證據。

1.6 證據分級與推薦級別 本研究采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）[19]進行證據匯總，證據等級依據研究設計類型劃分為Level 1～5 級（Level 1 表示證據等級最高，Level 5 表示證據等級最低），推薦級別依據證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性劃分，A 級為強推薦，B 級為弱推薦。

1.7 統計學方法 將2 名評價者對指南的質量評價結果導入SPSS 25.0，通過組內相關系數（intraclass correlation coefficient,ICC)檢驗評價者間一致性，ICC＞0.75 表示一致性較好，ICC＜0.40 表示一致性較差。

2 結果

2.1 文獻篩選情況 初步檢索獲得相關文獻699 篇，反復篩選后納入文獻15 篇，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻一般情況 最終納入15 篇文獻，包括4篇指南、2 篇證據總結、1 篇臨床決策與8 篇系統評價，納入文獻一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.3 文獻質量評價

2.3.1 指南 本研究共納入4 篇指南[20-23]，均來源于PubMed，各領域標準化百分比與綜合評價見表2。4篇指南的ICC 分別為0.957，0.975，0.998，0.925，一致性良好。

表2 指南的質量評價結果

2.3.2 系統評價 本研究共納入8 篇[27-34]系統評價，均 來源于Cochrane Library，質量評價結果見表3。

表3 系統評價的質量評價結果

2.3.3 證據總結與臨床決策 本研究納入2 篇證據總結，均來源于JBI 循證衛生保健中心數據庫，直接引用其證據等級。本研究納入1 篇臨床決策[26]，追溯原始研究為3 篇系統評價[29,33,35]，其中2 篇[29,33]與已納入的系統評價重復，另1 篇[35]除條目4“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？”的評價結果為“否”，其他條目評價結果均為“是”。

2.4 證據匯總 2 名研究者對15 篇文獻中的證據進行提取與匯總，最終總結出21 條最佳證據，證據內容涉及母乳喂養、袋鼠式護理、甜味劑、非營養性吮吸、便利蜷曲與襁褓包裹、分散注意力及結合使用非藥物療法7 個部分，見表4。

表4 兒童操作性疼痛常見非藥物療法的最佳證據總結

3 討論

3.1 母乳喂養與袋鼠式護理 單獨使用母乳喂養或袋鼠式護理在整個嬰兒期均顯示出良好的鎮痛效果，且二者結合可協同鎮痛，研究設計較嚴謹，可行性與實用性強，證據質量高。此外，相關研究也證實了母乳喂養與袋鼠式護理的其他臨床效果：母乳喂養可鼓勵母親哺乳，促進母嬰聯系，提供心理安慰，且不增加任何醫療成本[29]；袋鼠式護理可維持新生兒體溫，促進母乳喂養[36-37]。Lago 等[21]發現母乳氣味具有鎮痛作用，但原始研究未明確交代隨機方法、盲法與分配隱藏，存在一定偏倚風險，證據質量偏低。JBI 推薦低出生體重兒出生后盡快、盡可能長時間實施袋鼠式護理[25]，但原始研究為專家共識，證據等級低，且應用袋鼠式護理的最佳時長不明確，故建議袋鼠式護理結合疾病特征、臨床環境等因素靈活運用。

3.2 甜味劑與非營養性吮吸 1 部指南[20]提出,蔗糖適用于4 個月以下的嬰兒，另一部指南[22]提出蔗糖適用于3 個月以下的嬰兒，追溯原始研究發現，前1 部指南[20]的原始研究僅1 項隨機對照研究[38]，樣本量小且年份久遠，基線資料未做比較，未觀察甜味劑的遠期影響。后一部指南[22]的原始研究為多項系統評價、隨機對照研究等，證據質量較高，兼顧甜味劑的鎮痛效果與不良影響，故本循證團隊討論后推薦：甜味劑鎮痛適用于3 個月以下的嬰兒。證據顯示，經胃管服用蔗糖沒有鎮痛效果[20]，甜味劑主要通過引發內源性阿片類物質釋放，激活受體在舌尖的味覺來止痛[39]，故需經口服用。甜味劑的鎮痛效果已在多項研究中得以證實，但甜味劑對發育與神經功能的遠期影響暫未可知[39]，故甜味劑應在推薦劑量、推薦濃度與推薦時間的范圍內合理使用。Spence 等[20]建議按用藥的方式管理蔗糖，蔗糖處方權可交給護士。該證據在臨床應用中存在以下阻礙因素：①缺乏甜味劑管理的臨床路徑；②尚未完全開放護士處方權[40-41]。故建議臨床護士完善甜味劑相關記錄并及時觀察應用效果。Cochrane 系統評價[30]指出，非營養性吮吸可一定程度上減輕早產兒疼痛，但所納入的原始研究均存在高偏倚風險，且早產兒吸吮、吞咽與呼吸功能尚未協調[42]，非營養性吮吸用于早產兒鎮痛的證據質量較低。

3.3 便利蜷曲與襁褓包裹 便利蜷曲和襁褓包裹分別是指用手和毯子控制肢體運動，保持嬰兒胳膊和腿彎曲[21]。由于各系統發育尚未成熟，早產兒常面臨各種健康問題[43]，適用于足月新生兒的非藥物療法不一定適用于早產兒。Pillai 等[30]的系統評價提出，便利蜷曲和襁褓包裹可在一定程度上改善早產兒行為表現，但接近一半的原始研究偏倚風險高，一致性較差，證據質量低，此外，國內關于早產兒非藥物鎮痛的高質量證據較少，尚需進一步的研究證據支撐。

3.4 分散注意力 年幼兒多通過觀察者評價疼痛程度，而疼痛是一種主觀感受，觀察者評價存在一定偏倚。兒童自我報告疼痛被認為是最準確的疼痛評估方法[44]，研究顯示，分散注意力療法不僅可以降低疼痛生理指標，改善行為表現，減輕觀察者報告疼痛，還可減輕2～18 歲兒童自我報告疼痛[34]，研究設計嚴謹，證據質量高，值得在臨床實踐中推廣應用。分散注意力的方法包括閱讀、看電影、聽音樂、玩電子或虛擬現實游戲等，醫護人員可根據科室環境、資源可及性與專業知識選用合適的分散注意力方法[34]，以增強其可操作性。

4 小結

本研究匯總了兒童操作性疼痛常見非藥物療法的最佳證據，可為兒童疼痛管理提供循證依據。建議在使用證據的過程中充分考慮患兒年齡、科室環境等因素，并及時關注證據更新情況，以高質量的循證證據改進臨床實踐，減輕兒童操作性疼痛。目前，兒童疼痛的研究對象多集中于新生兒，早產兒非藥物療法的證據等級較低，年長兒非藥物療法的高質量證據較少，未來可針對該類兒童開展多中心、大樣本的隨機對照研究，以高質量的原始研究更新循證證據。