安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素的系統(tǒng)綜述

趙 咪 王蒙蒙 劉 輝 徐奕旻

隨著老齡化程度的逐漸加深以及安寧療護(hù)理念被人們所熟知，我國安寧療護(hù)進(jìn)入快速發(fā)展階段[1-2]。崗位勝任力是護(hù)士在護(hù)理崗位工作時(shí)產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的個(gè)人特質(zhì)，是衡量其服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[3-4]。護(hù)士作為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的核心成員[5]，明確安寧療護(hù)護(hù)士崗位勝任力的各個(gè)要素有助于促進(jìn)安寧療護(hù)護(hù)士人崗最佳匹配[6]，也能更有針對(duì)性地推動(dòng)他們的培訓(xùn)與評(píng)價(jià)。相比于國外，我國學(xué)者對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素相關(guān)研究較少，國家層面勝任力標(biāo)準(zhǔn)仍未制定。本文對(duì)現(xiàn)有英文文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、內(nèi)容分析，綜述了安寧療護(hù)護(hù)士勝任力各個(gè)要素，以期為構(gòu)建我國安寧療護(hù)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、OVID、Medline、EBSCO等6個(gè)外文數(shù)據(jù)庫，收集安寧療護(hù)護(hù)士勝任力相關(guān)英文文獻(xiàn)。為保證文獻(xiàn)納入的全面性，本文也追溯了納入研究的參考文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限均從建庫到2020年1月。檢索式的制訂以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，檢索詞包括：palliative care/terminal care/hospice care、hospice nursing/palliative nursing/end-of-life、nursing/nurse/nurses、competency/competence/competencies/competences/ability。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為為患者及其家屬提供安寧療護(hù)服務(wù)的護(hù)士；(2)研究內(nèi)容中包含安寧療護(hù)護(hù)士所需要的勝任力要素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)為非住院患者提供安寧療護(hù)服務(wù)；(2)服務(wù)對(duì)象為兒童；(3)研究對(duì)象為安寧療護(hù)專科護(hù)士以上層級(jí)；(4)重復(fù)及數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(5)無法獲取全文的文獻(xiàn)；(6)非英文文獻(xiàn)；(7)綜述類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立地按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，逐步閱讀文獻(xiàn)題目、摘要與全文，完成各自的文獻(xiàn)篩選工作后兩人進(jìn)行交叉核對(duì)。核對(duì)中若兩人意見存在分歧，則通過協(xié)商或由第3名研究者裁決。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表或更新的年份、國家或地區(qū)、研究方法以及文中所描述的安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(2017)”[7]獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)條目，每一條目均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行判斷。文獻(xiàn)最終納入與否由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果獨(dú)立決定，而后交叉核對(duì)，若兩人意見不一致，則交由第3人裁決。

1.5 資料分析方法

研究者反復(fù)閱讀納入的原始文獻(xiàn)，充分理解每一條勝任力要素的含義，將相似條目進(jìn)行歸納、整理，最終形成新的三級(jí)指標(biāo)，將三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行分類、歸納，形成新的二級(jí)指標(biāo)，并最終形成一級(jí)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)共3 802篇，去重后獲得文獻(xiàn)2 254篇，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要與全文，排除與安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素?zé)o關(guān)的、語言非英文的以及無法獲得全文等的文獻(xiàn)，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除1篇文獻(xiàn)[8]，最終納入8篇[9-16]。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)合小組討論，排除1篇報(bào)告類文獻(xiàn)，最終納入8篇安寧療護(hù)護(hù)士勝任力文獻(xiàn)。具體情況見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.3 安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素提取結(jié)果

對(duì)納入研究中所描述的267項(xiàng)安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素反復(fù)閱讀、理解，將相似結(jié)果歸納、組合，最終形成11項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，27項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，83項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，具體情況見表3。

表3 安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素集合表

(表3續(xù)表)

3 討論

3.1 勝任力標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建需符合我國國情

勝任力是指在衛(wèi)生專業(yè)人員從新手到專家的過程中通過逐級(jí)訓(xùn)練獲取的可觀察的專業(yè)能力[17]。因此，在設(shè)計(jì)特定專業(yè)的勝任力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有必要對(duì)該定義中的各個(gè)詞匯加以詳盡定義。包括：什么樣的專業(yè)人員？哪個(gè)層級(jí)？哪些能力以及如何觀察？制定勝任力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循“從實(shí)踐中來，到實(shí)踐中去”的原則，以我國安寧療護(hù)護(hù)士的實(shí)踐發(fā)展情況和工作特點(diǎn)為基礎(chǔ)，結(jié)合國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，有效地構(gòu)建勝任力框架。

國外安寧療護(hù)發(fā)展較早，先后明確了符合自己國情的安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素，并制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。新西蘭、歐洲等地區(qū)對(duì)從事安寧療護(hù)醫(yī)務(wù)人員勝任力進(jìn)行了綜述，從而形成相應(yīng)的勝任力標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。美國、加拿大、英國、北愛爾蘭地區(qū)等則將安寧療護(hù)護(hù)士按護(hù)士層級(jí)進(jìn)行分類，不同層級(jí)的護(hù)士有不同的勝任力要素[20-24]。由此可見，制定安寧療護(hù)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，大部分國家首先明確的是所針對(duì)的安寧療護(hù)護(hù)士的層級(jí)，而后根據(jù)不同層級(jí)護(hù)士的工作任務(wù)和實(shí)踐情況來更新相應(yīng)的勝任力。我國安寧療護(hù)尚處于起步階段，安寧療護(hù)護(hù)士數(shù)量少且未進(jìn)行層級(jí)劃分，與國外相比存在較大的差別。因此在制定安寧療護(hù)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，雖可以參考國外標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基礎(chǔ)勝任力進(jìn)行初步描述和研究，但無法直接參考上述國家現(xiàn)有的勝任力標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合我國實(shí)踐，有計(jì)劃有重點(diǎn)地逐步建設(shè)，避免顧此失彼和掛一漏萬的現(xiàn)象。

從我國臨床實(shí)際情況來看，護(hù)士普遍按照助理護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、護(hù)理管理者等進(jìn)行層級(jí)劃分[25-26]。其中，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施專科護(hù)理并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理操作，是護(hù)理工作中的重要力量[27]。國內(nèi)老年病房[28]、產(chǎn)科母嬰同室病房[29]等也多通過先明確責(zé)任護(hù)士勝任力進(jìn)而逐步構(gòu)建不同層級(jí)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)體系。因此，在制定我國安寧療護(hù)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也可參照此法，先制定安寧療護(hù)病房責(zé)任護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)，而后逐步完善至各個(gè)層級(jí)護(hù)士，乃至普通病房、社區(qū)、居家環(huán)境中從事安寧療護(hù)護(hù)理工作的護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)，最終構(gòu)建符合我國國情的安寧療護(hù)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)體系。

3.2 勝任力標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)凸顯安寧療護(hù)特色

建設(shè)專業(yè)勝任力的目的是為護(hù)士培訓(xùn)與評(píng)價(jià)提供可靠的依據(jù)，即“到實(shí)踐中去”。國內(nèi)外安寧療護(hù)臨床實(shí)踐內(nèi)容雖不盡相同，但都具有為終末期患者提供有效而安全的照護(hù)這一共同特點(diǎn)，因此有值得借鑒的共性部分。從研究結(jié)果來看，國外標(biāo)準(zhǔn)方案有以下共同特點(diǎn)可供我國標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)者參考。

(1)突出安寧療護(hù)護(hù)士的特殊能力：安寧療護(hù)護(hù)士在確定照護(hù)目標(biāo)、制定照護(hù)計(jì)劃、實(shí)施照護(hù)措施時(shí)均需具備特定的綜合能力。這些能力不僅包括普通護(hù)理工作所具有的疼痛等癥狀管理、合作交流、心理社會(huì)照護(hù)、法律倫理、護(hù)理教育與科研等方面的能力，還包括與死亡相關(guān)的臨終關(guān)懷、靈性照護(hù)等特有的技能。這些技能應(yīng)當(dāng)納入勝任力框架內(nèi)，并在護(hù)士特定的成長階段加以培訓(xùn)，使其具備完成上述工作所需要的技能和經(jīng)驗(yàn)。

(2)隨著醫(yī)療環(huán)境變化，關(guān)注對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士提出的新的勝任力要求：英文文獻(xiàn)中特別指出安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)具備團(tuán)隊(duì)合作能力以確保臨終患者在醫(yī)療系統(tǒng)不同單位間順利轉(zhuǎn)移的能力，這一能力目前在我國護(hù)士能力需求中尚未得到重視。原因可能在于這一轉(zhuǎn)移能力與國外完善的社區(qū)、居家安寧療護(hù)緊密聯(lián)系，而目前在我國臨床實(shí)踐中，安寧療護(hù)轉(zhuǎn)院交接的需求雖逐步浮現(xiàn)，但仍沿用普通科室的方法，并無文獻(xiàn)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)患者做特定要求。然而自2017年以來，我國已先后在92個(gè)市(區(qū))展開安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，并計(jì)劃逐步構(gòu)建機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家相結(jié)合的安寧療護(hù)服務(wù)體系[30]。隨著試點(diǎn)工作的不斷推進(jìn)，安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)能力，因此我們應(yīng)對(duì)這一方面的能力需求、培養(yǎng)狀況加以持續(xù)追蹤，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候引入安寧療護(hù)護(hù)士勝任力框架。

(3)部分國外的成熟能力在我國需要加以重點(diǎn)培養(yǎng)：如安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)具備對(duì)公眾教育的能力。相較于國外，我國喜言生、避談死的觀念廣泛存在，社會(huì)對(duì)安寧療護(hù)的了解普遍較少[31-32]。護(hù)士是安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)中的主要照護(hù)者，同時(shí)也承擔(dān)著教育者的身份，但其以往在對(duì)公眾進(jìn)行宣傳教育等方面發(fā)揮的作用并不大，對(duì)死亡教育的意識(shí)也不高。隨著安寧療護(hù)的發(fā)展，護(hù)士在接受相關(guān)培訓(xùn)后，可以承擔(dān)起對(duì)公眾進(jìn)行安寧療護(hù)的宣傳、講解任務(wù)。因此，在制定相關(guān)勝任力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也應(yīng)將此方面納入。

(4)重視安寧療護(hù)護(hù)士自我關(guān)懷，減輕其心理負(fù)擔(dān)：關(guān)懷自己是關(guān)懷他人的前提，在安寧療護(hù)的實(shí)施過程中，護(hù)士的自我關(guān)懷十分重要。自我關(guān)懷實(shí)質(zhì)為促進(jìn)個(gè)體身體、心理、情感、精神等各方面達(dá)到和諧與平衡[33]。作為與死亡接觸最多的人，其在照護(hù)臨終患者時(shí)普遍存在緊張、恐懼、無力感等負(fù)性情緒[34-35]，這些負(fù)性情緒的存在不斷消耗其內(nèi)在情感，直接影響著安寧療護(hù)護(hù)士從事該職業(yè)的意愿。重視安寧療護(hù)護(hù)士自我關(guān)懷，引導(dǎo)他們反思自己的經(jīng)歷，可以幫助其了解自我，愿意進(jìn)行換位思考，愿意為不同患者提供個(gè)性化的人文關(guān)懷[36]，同時(shí)減輕其在工作環(huán)境中產(chǎn)生的壓力感[37]，減少職業(yè)倦怠，延緩情感耗竭[38-39]。我國護(hù)士自我關(guān)懷意愿較強(qiáng)但相關(guān)培訓(xùn)始終未受到人們的重視，因此在構(gòu)建我國安寧療護(hù)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)借鑒國外現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，將自我關(guān)懷能力納入其中。

3.3 有待進(jìn)一步研究的內(nèi)容

雖然眾學(xué)者已經(jīng)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士勝任力進(jìn)行了較多的探索，但安寧療護(hù)護(hù)士勝任力各要素獲取途徑仍以專家意見與文獻(xiàn)回顧為主。同時(shí)，安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素分類多是通過研究者自身經(jīng)驗(yàn)或參考已有文獻(xiàn)得來，其是否具有科學(xué)性尚未得到驗(yàn)證，今后研究者需要繼續(xù)探索勝任力要素分類依據(jù)及其分類方法。

4 結(jié)語

本研究通過對(duì)英文文獻(xiàn)中安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素進(jìn)行系統(tǒng)綜述，分析了安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)具備疼痛等癥狀管理、合作、溝通、實(shí)施臨終關(guān)懷、實(shí)施心理/社會(huì)護(hù)理、靈性照護(hù)、自我關(guān)懷、法律/倫理知識(shí)的知曉與應(yīng)用、護(hù)理教育、護(hù)理科研等方面的勝任能力。通過勝任力研究，可以加快明確我國安寧療護(hù)護(hù)士勝任力要素并構(gòu)建相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)安寧療護(hù)護(hù)士的科學(xué)培養(yǎng)與評(píng)價(jià)，是提升安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。