理筋九法對椎動脈型頸椎病核磁共振血管造影檢查影響的臨床研究*

馬紅煒 顧常慶 楊 平

椎動脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是臨床上常見的頸椎病類型之一，約占總體的10%～15%[1]。主要表現包括頸部活動受限、頭痛、惡心、嘔吐、記憶力減退、體位性眩暈，嚴重者甚至猝倒[2，3]。病因學研究發現該類病癥可能是由頸部交感神經刺激累及椎動脈，造成椎動脈血管折曲、狹窄，椎-基底無法正常供血造成的[4]。目前，非手術治療為主要治療方式，針灸、推拿等傳統中醫手法具有一定的優勢。本人所在團隊在臨床治療中發現理筋九法能夠有效恢復椎動脈的正常生理曲度，繼而恢復正常的供血，達到治愈，故將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取2018年12月—2019 年 12 月就診于本院的60例符合診斷標準的CSA受試者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。其中男36例，女24例；年齡33～76歲，平均(46.1±7.9)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均享有知情權，同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：根據“第三屆頸椎病專題座談會”所確立的椎動脈型頸椎病修訂標準[5]：①曾有猝倒發作、伴有頸性眩暈；②多數伴有頭顱癥狀，包括視力模糊、耳鳴及聽力障礙等；③旋頸試驗陽性；④X線片顯示節段性不穩定或鉤椎關節骨質增生；⑤MRA顯示第二段椎動脈(II-V)有局限性狹窄或扭曲征。排除標準:①眼源性、耳源性眩暈(如內聽動脈檢塞、美尼爾綜合癥)；②椎動脈I段、III段狹窄及椎動脈重度狹窄者；③疑有或己確診的頸椎及椎管內腫瘤、腦部腫瘤者；④診斷不明確的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者；⑤發育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑≤0.75)；⑥嚴重的心、肺、腦疾病患者；⑦手法部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者；⑧脊髓型頸椎病、骨關節結核、骨髓炎及老年性骨質疏松癥等；⑨精神疾病和老年癡呆者；⑩神經根癥狀明顯者；依從性差者。

1.3 治療方法對照組受試者采用宋柏林主編《推拿治療學》第二版傳統推拿手法治療。觀察組采取理筋九法治療，具體方法：①揉筋法。患者俯臥于治療床，操作者立于受試者頭頂端，采用拇指指腹揉動頸項、肩部軟組織，時間2 min左右。松解中，注意詢問患者有無不適感，并檢查壓痛點位置，有無條索狀結節。②撥筋法。揉筋結束后，操作者用拇指指腹撥動頸項部筋肉組織，重點施術于痛點、筋結或條索部位，治療2 min左右。手法要求柔和有力，標準以受試者耐受為宜。③推筋法。患者俯臥于治療床，操作者立于受試者頭頂端，分別用兩手大拇指指腹沿頭枕夾肌同時向受試者肩背部分推，力度重而不滯，治療2 min左右。④點筋法。患者俯臥于治療床，操作者立于受試者頭頂端，前面操作過程中將對筋節點、痛點、條索狀結節，用大拇指指端分別點按，每次點按至少持續 5 s，治療2 min左右。⑤按筋法?；颊吒┡P于治療床，操作者立于受試者頭頂端，分別用兩大拇指指腹從頭頸夾肌沿棘突兩側分別按壓，每次按壓5 s，力度以受試者耐受為度，治療3 min左右。⑥拿筋法?；颊吒┡P于治療床，操作者立于受試者頭頂端，用拇指和四指指腹著力，在患者的頸枕、頸后、頸肩部，分別施以相應的拿筋手法, 拿筋時要上下移動操作，拿筋的速度要均勻，拿筋操作以柔和舒適為標準，操作時間約為 2 min。⑦拔筋法?；颊呷⊙雠P位，術者立其頭端，雙手重疊定點于在椎骨錯縫節段，持續拔伸1 min。然后一手置于下頜部，另一手置于患者頸枕部，雙手合力持續拔伸1 min，以拇指中等強度力量頂椎骨錯縫、移位節段偏歪棘突，使之恢復正常位置。⑧抖筋法?；颊呷⊙雠P位。醫生坐于患者頭頂部，雙手掌心朝上，四指伸直置于患者第4胸椎棘突兩旁，然后雙手的四指同時連續做屈掌指動作，邊屈掌指邊向上移動至第1頸椎，使第4胸椎至第1頸椎椎體及椎旁肌筋連續抖動松解，如此反復抖動2 min。⑨拍筋法?；颊呷⊙雠P位。醫生立于患者頭頂部，用拇指腹或手掌腹面著力，五指自然并攏，掌指關節微屈，使掌心空虛，然后以虛掌作節律性的拍打肩背部，使肩背部肌肉充分松解，持續操作 2 min 左右。所有患者每日均接受1次治療，每周6次，2周為一個療程，連續治療1個療程。

1.4 觀察指標①臨床療效評價：依照《中醫病證診斷療效標準》，療程改善率=(1個療程結束時積分-治療前積分)/(滿分-治療前積分)×100%?；救号R床癥狀消失，頸椎活動基本恢復正常，改善率超過90%；顯效：臨床癥狀基本消失或明顯減輕，頸部活動基本恢復正常，改善率超過75%；有效：臨床癥狀有所減輕，遺留不明顯癥狀，改善率超過30%；無效：治療結束后癥狀無明顯變化或加重，改善率不足30%?？傆行?(基本痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。②治療前后MRA比較：治療前、治療1個療程后分別采用1.5T高場強MRI儀進行測量，圖像經GE AW4.4工作站進行讀取和后處理，由2位具備3年以上MRI圖像讀取經驗的放射科醫生完成MRA進行圖像分析，觀察比較治療前后椎動脈成像異常表現，包括管腔變細、局限性狹窄、閉塞、扭曲迂曲等，并測量雙側椎動脈最小內徑。③頸性眩暈癥狀和功能積分：采用眩暈癥狀與功能評估量表進行評估，總分30分，包括五大項：眩暈(16分)、頸肩痛(4分)、頭痛(2分)、日常生活及工作(4分)及心理及社會適應(4分)，評分越高代表癥狀越輕微。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組治療總有效率為93.3%，對照組治療總有效率為73.3%，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(χ2=4.043，P=0.044)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 影像學改變治療前2組患者影像學資料無明顯差異(P>0.05)，均存在椎動脈異常改變。治療后對照組中有23例患者仍存在管腔變細、局限性狹窄、閉塞、扭曲等異常改變，觀察組中15例存在以上椎動脈異常改變現象，明顯較對照組有所好轉。另外，觀察組患者的兩側椎動脈直徑均明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者影像學改變比較 (例，

2.3 癥狀與功能評分2組治療前頸性眩暈癥狀和功能積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組頸性眩暈癥狀和功能積分均較治療前有所改善(P<0. 05)，治療后觀察者較治療前顯著提高，差異具有統計學意義(P<0. 05)。見表3。

表3 2組患者癥狀和功能積分比較

3 討論

目前臨床上椎動脈型頸椎病的治療以保守治療為主，治療手段較多，如中藥、推拿、針灸、正脊、小針刀等[6-8]，治療效果雖有顯著進步，但都不同程度存在一些不足，鑒于這一臨床長期存在的現實難題。我們在臨床中不斷創新現有的技術成果，同時不斷挖掘民間治療CSA有效手段。馬惠昇[9]通過回醫理筋手法對家兔進行相關疼痛因子的檢測，最終發現回醫理筋手法機械刺激使損傷局部溫度升高、血液循環的改善促進疼痛因子的清除，這為臨床治療因椎動脈受壓造成供血不足提供有力理論依據，在臨床應用中我們不斷吸取傳統手法優勢，同時將理筋手法“輕、巧、準”的特點融入到傳統手法中，形成具有鮮明的特色療法—理筋九法。針對椎動脈型頸椎病在臨床當中表現出頑固的特點，理筋九法對頸項部分別采取揉筋、撥筋、推筋、點筋、按筋、拿筋、拔筋、抖筋、拍筋，通過這九法的運用可將頸部肌肉在充分松解的基礎上，對椎體的錯縫移位進行有針對性的整復和矯正，進而恢復椎動脈的正常生理曲度，恢復正常的供血，從而達到治愈的效果[10]，從本研究結果可以看出，經過1個療程后，超過1/3的患者可以達到基本治愈，總有效率明顯高于普通推拿手法。通過頸性眩暈癥狀和功能積分眩暈、頸肩痛、頭痛以及日常生活工作和心理及社會適應等進行對比分析，發現回醫理筋九法治療后取得了更好的治療效果，對于癥狀和體征有了更明顯的改善。

目前CSA的診斷技術以影像學為主，其中X射線、椎動脈造影及磁共振成像為常用的診斷技術[11]。由于X射線具有輻射而椎動脈造影存在有創性，MRA技術越來越多地成為主要檢測手段，技術較為可靠成熟，其準確性可與X射線相當[12]。因MRA圖像可清晰顯示椎動脈全程，能顯示CSA患者椎動脈受壓、狹窄、扭曲和走行異常等改變，對于因軟組織增生、退變引起的CSA診斷價值較高[13，14]。本研究通過測量統計治療前后椎動脈管腔變細、局限性狹窄、閉塞、扭曲等異常改變情況，通過數據處理測量到側椎動脈狹窄處直徑的變化間接證明理筋九法的效果。結果表明，理筋九法治療后椎動脈異常改變現象明顯有所好轉, 兩側椎動脈直徑明顯超過同期治療的對照組。

綜上所述，理筋九法治療CSA 能夠更有效地緩解臨床癥狀，改善椎動脈受壓迫情況，療效明顯優于常規推拿治療，值得在臨床中推廣使用。