肛周濕疹治療研究進(jìn)展

林曉燕 王 菁

肛周濕疹是肛門周圍炎癥性、過敏性皮膚疾患，也是肛腸科常見疾病之一。濕疹在我國(guó)的一般人群患病率約為7.5%，美國(guó)為10.7%[1]。中國(guó)成人常見肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肛周濕疹患病率在肛腸疾病中居第4位[2]。本病可發(fā)生在任何年齡，無性別差異，發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。發(fā)病部位多局限于肛周，亦有蔓延至臀部及會(huì)陰部。主要表現(xiàn)為肛門皮膚片狀紅斑、脫屑、丘疹、水皰或有苔蘚樣皮疹，皮損成多形性，多伴有瘙癢、局部分泌物增多等不適癥狀。

肛周濕疹病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、微生物群改變、內(nèi)分泌紊亂、心理、環(huán)境改變等多種內(nèi)外因素相關(guān)，導(dǎo)致病情頑固難治，易復(fù)發(fā)；且濕疹隱藏于身體隱私部位，受尷尬情緒影響，患者在就醫(yī)前可能已存在嚴(yán)重不適；此外，肛周獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)可能使肛周濕疹比其他部位的濕疹更易產(chǎn)生其他潛在的或繼發(fā)性疾病；即使是有規(guī)律的排便或清潔習(xí)慣，依舊會(huì)對(duì)肛門區(qū)域產(chǎn)生永久性的皮膚刺激[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周濕疹與脾虛濕熱相關(guān)，濕邪是肛周濕疹發(fā)病的關(guān)鍵因素。或因素體脾虛濕盛，或因郁怒傷肝、肝郁克脾，或因飲食不節(jié)、肆食辛辣肥甘之品，致脾運(yùn)化失職，濕從內(nèi)生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注肛門而發(fā)病；或因久居濕地、冒雨涉水，外感濕邪困遏肌表，與風(fēng)邪、熱毒、蟲淫等相搏，充于腠理而見諸證[4]。熱邪滯留肛周，微熱則癢，導(dǎo)致肛周濕疹往往伴有劇烈瘙癢。或久病耗血傷陰、血虛生燥生風(fēng)。多種因素導(dǎo)致病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。肛周濕疹的治療，主要目的是控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。本研究現(xiàn)將近年來治療肛周濕疹的相關(guān)進(jìn)展作如下介紹。

1 基礎(chǔ)治療

本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與生活中接觸過敏原、刺激原或環(huán)境溫度、濕度變化、緊張焦慮的社會(huì)心理因素、其他可能引起濕疹的全身性或肛周局部病變等多因素相關(guān)。從整體觀念出發(fā)，首要的基礎(chǔ)治療是對(duì)患者進(jìn)行疾病教育。通過對(duì)疾病本身、發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、有無傳染性、治療方案的選擇及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的說明，指導(dǎo)患者尋找并避免可能存在的過敏原及刺激原，減少搔抓及過度清潔，保護(hù)肛周皮膚屏障功能，積極治療可能引起濕疹的肛周或全身性疾病。

2 局部外用治療

2.1 西藥外用臨床用于肛周濕疹的藥物多樣化，常見如糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、硼酸溶液、

爐甘石洗劑等。鄧列華等[5]用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，0.1%他克莫司軟膏治療肛周濕疹，通過抑制T細(xì)胞活化及多種炎性細(xì)胞因子釋放活性發(fā)揮療效。結(jié)果總有效率89.2%。臨床亦使用復(fù)方制劑治療肛周濕疹，如硼酸氧化鋅冰片軟膏總有效率達(dá)92.5%[6]。肛周皮膚微生物動(dòng)態(tài)平衡被打破，與濕疹的發(fā)生發(fā)展存在相互關(guān)系。因此，積極治療肛周濕疹，抑制肛周濕疹患者局部病原微生物的繁殖，維護(hù)微生物群動(dòng)態(tài)平衡是十分必要的。羅煥琴[7]用莫匹羅星和丁酸氫化可的松治療肛周濕疹，取得良好的療效。Peter M. de Wet等[8]研究發(fā)現(xiàn)莫匹羅星與制霉菌素均對(duì)念珠菌引起的肛周皮膚感染有療效，莫匹羅星療效更迅速確切。此外，臨床還將維生素C、止癢劑等作為輔助治療。

2.2 中藥外用《理瀹駢文》指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法爾。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”，可見外治法與內(nèi)治法的給藥方式雖然不同，但治療機(jī)理卻大同小異。郭珊珊等[9]將120例慢性肛周濕疹患者隨機(jī)分組，治療組予自擬燥濕止癢洗劑坐浴，對(duì)照組予派瑞松外用，2組患者均治療14 d。治療組總有效率達(dá)93.33%，高于對(duì)照組的81.67%；觀察組復(fù)發(fā)率7.41%，明顯低于對(duì)照組17.39%。楊秀麗[10]通過臨床對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)苦參湯加減坐浴2周對(duì)肛周濕疹有良好的療效。吳燕燕[11]運(yùn)用苦參湯聯(lián)合紫草油治療濕熱下注型肛周濕疹，療效確切。

2.3 中成藥外用中成藥制劑在臨床運(yùn)用廣泛，在保留有效成分的同時(shí)，攜帶及使用方便。劉丹[12]采用夏氏除濕止癢軟膏治療15例濕熱型肛周濕疹，每日2次，用藥2周，總有效率100%，治療3個(gè)月后的復(fù)發(fā)率11.11%。陳曉杰[13]用紫草油涂于肛周患處，暴露15～30 min，用藥次數(shù)根據(jù)患者皮損情況而定，治療60例急性肛周濕疹患者，療效明顯。但由于制劑黏稠或稍油膩，使用后舒適感較低，影響患者依從性。

3 系統(tǒng)治療

主要是通過口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注等系統(tǒng)給藥方式治療肛周濕疹。抗組胺藥物是擁有與組胺相同的乙基胺結(jié)構(gòu)的受體拮抗劑，與組胺分子競(jìng)爭(zhēng)受體，消除組胺引起的炎癥反應(yīng)達(dá)到治療目的[14]。臨床常用如氯雷他定、西替利嗪等。甘草酸類化學(xué)結(jié)構(gòu)與糖皮質(zhì)激素相似，且能通過選擇性抑制花生四烯酸發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)的代謝酶-磷脂酶A2和脂加氧酶的活性，使炎性介質(zhì)無法產(chǎn)生，因此具有抗炎、抗過敏的作用[15]。與鹽酸西替利嗪合用能有效控制濕疹的發(fā)生發(fā)展，提高臨床療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)流傳千年，中藥內(nèi)治亦是治療肛周濕疹的手段之一，在辨證論治理論基礎(chǔ)上選方用藥。陸明山[16]予加味補(bǔ)中益氣湯(黃芪15 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，黃柏10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，升麻5 g)治療脾虛型肛周濕疹，日1劑，分2次口服，一個(gè)療程為15 d，總有效率達(dá)92.5%。

4 針灸治療

4.1 針刺經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論出發(fā)，通過辨病、辨證、辨經(jīng)選擇穴位、施針手法及強(qiáng)度，在肛周濕疹的治療中發(fā)揮其獨(dú)特作用。李春陽[17]取長(zhǎng)強(qiáng)、會(huì)陰、陰廉為主穴，涌泉、太溪為配穴，得氣后留針15 min。再以梅花針叩擊肛周皮膚破損處，以微微出血為準(zhǔn)，日1次，15 d為一個(gè)療程。治療50例肛周濕疹患者，48例有效。針刺療法雖療效明顯，但操作不便，患者需嚴(yán)格按照醫(yī)囑至醫(yī)院接受行針治療，配合度較低，仍影響總體療效。

4.2 小針刀小針刀療法是在切開性手術(shù)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺方法形成的中醫(yī)特色療法，小針刀在皮下行潛行分離，切斷皮膚神經(jīng)末梢，是一種閉合性松解術(shù)。由于切口及損傷范圍小，臨床應(yīng)用日漸增多。肖長(zhǎng)虹[18]采用小針刀治療肛周濕疹患者50例，用曲安奈德40mg、0.2%利多卡因5ml、生理鹽水5ml配成混合溶液，對(duì)濕疹部位的基底部進(jìn)行皮下注射至充分膨起。用5號(hào)小針刀沿截石位3點(diǎn)位濕疹皮緣處皮下進(jìn)針，并行放射狀潛行分離，使肛周皮膚與皮下組織充分剝離，再?gòu)?點(diǎn)位進(jìn)針，方法同前。治愈35例，復(fù)發(fā)10例。

4.3 穴位埋線穴位埋線是將可吸收性特殊線體置入穴位內(nèi)，產(chǎn)生持續(xù)而溫和的非特異性炎癥及刺激作用，提高人體免疫力，從而治療疾病。崔茜等[19]運(yùn)用埋線治療肛周濕疹80例，治療3周后有效率97.5%，3個(gè)月后復(fù)發(fā)率6.25%。臨床尚無穴位埋線的大樣本研究，臨床療效亦存在個(gè)體差異及復(fù)發(fā)率，但不可否認(rèn)其目前取得的療效。

4.4 穴位注射楊德群等[20]利用維生素B12注射液注射長(zhǎng)強(qiáng)穴治療肛周濕疹患者144例，有效率95.83%。長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉治療可阻斷惡性刺激，產(chǎn)生良性刺激，保護(hù)肛周神經(jīng)系統(tǒng)，使肛周神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常[21]。維生素B12參與細(xì)胞核酸合成，可以改善代謝，對(duì)肛周神經(jīng)系統(tǒng)功能有保護(hù)作用。文小軍等[22]采用患者自體肘部靜脈血，注射長(zhǎng)強(qiáng)穴治療肛周濕疹患者65例。2 d注射一次，注射10次后有效率高達(dá)93.8%。將自身血液注入相應(yīng)穴位后，在針刺及血液雙重刺激下，自體血中的有效成分透過毛細(xì)血管被緩慢吸收，通過經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體局部免疫反應(yīng)、改善內(nèi)環(huán)境及降低機(jī)體對(duì)外界刺激的敏感性等相關(guān)作用[23]。

5 物理治療

近年來神燈照射、紫外線、微波、激光等物理療法在臨床作為輔助治療日益受到重視，在消炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)循環(huán)、加速皮損修復(fù)、減輕炎性反應(yīng)以及提高其他藥物療效方面有其優(yōu)勢(shì)[24]。王向民[25]應(yīng)用紅外線聯(lián)合賽膚潤(rùn)治療肛周濕疹的總有效率達(dá)93.1%，效果顯著。

6 封閉治療

封閉療法是將藥物注入到病變局部及其附近，減輕或消除局部癥狀、降低過敏反應(yīng)、保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)、阻止病理過程的發(fā)生及發(fā)展[26]。劉新華[27]用曲安奈德局部封閉治療肛周濕疹50例，有效率98.1%。王學(xué)永[28]對(duì)肛周濕疹患者實(shí)施亞甲藍(lán)肛周封閉聯(lián)合苦參湯加減方熏洗治療后，取得顯著效果。

7 手術(shù)治療

手術(shù)破壞肛周皮下神經(jīng)，阻斷肛周皮內(nèi)神經(jīng)末梢感受器的傳導(dǎo)，改善癥狀達(dá)到治療目的。同時(shí)手術(shù)還可修整肛周皮膚，清除引起肛周濕疹復(fù)發(fā)的局部因素，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前手術(shù)療法尚未成為首選方案，然而在藥物或其他非手術(shù)治療效果不佳的情況下，手術(shù)治療不失為另一種選擇。臨床常用的手術(shù)方法有肛周皮下神經(jīng)游離掛線術(shù)，肛周皮膚間斷切除術(shù)，皮瓣移植術(shù)等。王云英[29]采用肛門周圍皮膚封閉術(shù)+肛門周圍皮膚間斷切除術(shù)+肛門周圍皮下神經(jīng)離斷術(shù)的三聯(lián)術(shù)式治療肛周濕疹患者，療效確切。

除了上述治療方法之外，對(duì)于可能引起肛門濕疹的全身性疾病及局部病變，例如便秘、腹瀉、肛裂、肛瘺、混合痔等，及時(shí)就診治療亦是十分必要的。同時(shí)要重在預(yù)防，注意肛周衛(wèi)生，避免接觸過敏原或刺激性物質(zhì)，防潮，防搔抓，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，規(guī)律排便，增強(qiáng)自身免疫力。

8 結(jié)語

臨床針對(duì)肛周濕疹的治療方案已趨向多元化，但多數(shù)存在相應(yīng)的不良作用或治療不適感，病情仍易反復(fù)，遷延難愈。因此，單一療法過渡到聯(lián)合療法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的結(jié)合，亦是臨床需求的發(fā)展。在控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的原則下，從整體出發(fā)，兼顧近期及遠(yuǎn)期療效，不斷探索肛周濕疹有效的、安全的治療方法是廣大臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)及研究方向之一。