兩種經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的效果對比

廖 彬，覃寶筍，陳 杲，肖智彬

（廣西壯族自治區南溪山醫院泌尿外科，廣西 桂林 541002）

近年來，我國上尿路結石的發病率呈現出逐漸升高的趨勢。此病的發生與患者的飲食習慣有關。上尿路結石患者若未能接受及時有效的治療，其發生腎積水、尿毒癥的風險較高[1-2]。尋找一種安全有效的治療方法對改善上尿路結石患者的預后具有重要的臨床意義。經皮腎鏡鈥激光碎石術是臨床上治療上尿路結石的常用手術。本次研究主要是比較用標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術與微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2017 年5 月至2019 年6 月期間在我院進行手術的114 例上尿路結石患者。將這些患者隨機分為A組和B 組。A 組中有57 例患者，其中有29 例男性患者和28例女性患者，其年齡為29 ～68 歲，平均年齡為（51.78±3.31）歲。B 組中有57 例患者，其中有30 例男性患者和27 例女性患者，其年齡為28 ～67 歲，平均年齡為（51.69±3.27）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

本次研究對象的納入標準是：ASA 麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級者；對手術耐受者；對本次研究的內容知情同意者。本次研究對象的排除標準是：合并有其他類型的腎臟疾病者；合并有呼吸系統疾病、循環系統疾病者；合并有糖尿病、嚴重感染、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、惡性腫瘤者；存在凝血功能障礙者；存在腎臟手術史者；有精神疾病史者。

1.3 手術方法

在手術前，對于存在泌尿系感染者，為其使用敏感抗生素進行治療，直至其感染癥狀得到控制。對兩組患者均進行全身麻醉，使其取膀胱截石位。待麻醉起效后，將F8.0/9.8 輸尿管硬鏡經患者的尿道逆行插入至其輸尿管或腎盂處，并對其輸尿管或腎盂處進行探查。為患者置入F5 輸尿管導管，為其建立人工腎積水，并留置F16 導尿管。將患者的體位調整為俯臥位，墊高其腹部，使其腰部、胸部處于同一條水平線上。對患者肩胛下角線與腋后線間的第12 肋下進行穿刺。在B 超機下采用18G 穿刺針朝向結石或目標腎盂的方向進行穿刺。穿刺成功后，拔除針芯。經穿刺針鞘置入斑馬導絲，使至少有10 ～15 cm 的斑馬導絲盤曲在腎盂內。沿著穿刺針的方向切開此處的皮膚及筋膜，退出針鞘，留置斑馬導絲。用筋膜擴張器沿著斑馬導絲的方向擴張筋膜。將A 組患者的筋膜擴張至F16，將B 組患者的筋膜擴張至F18。為兩組患者均留置peel-away 薄鞘。為兩組患者建立經皮腎通道后，在監視器下對此通道進行脈沖沖洗處理，然后沿著peel-away 薄鞘插入F8.0/9.8 輸尿管硬鏡，進入腎集合系統，探查結石。明確結石的具體位置后，使peel-away 薄鞘的遠端罩住結石的表面。設置好鈥激光碎石機的功率，沿著輸尿管鏡的操作通道置入鈥激光光纖，直至結石的邊緣。用蟲蝕樣碎石法從結石的邊緣開始碎石，使粉碎后結石的體積為1 ～2 mm3。碎石結束后（確定無大結石殘留），為患者拔除F5 輸尿管，在輸尿管鏡下順行置入F5 雙J 管，經peel-away 薄鞘置入F14 硅膠經皮專用腎造瘺管，直至腎盂處。手術后，對兩組患者均進行常規抗感染治療，2 d 后為其拔除導尿管。在兩組患者手術后的3 ～7 d，對其進行復查，觀察其上尿路有無結石殘留。如果患者的上尿路有大結石殘留，在手術后1 周對其進行二期手術或體外震波碎石術。如果患者的上尿路無結石殘留，為其夾閉腎造瘺管。24 h 后患者若無任何不適癥狀，為其拔除腎造瘺管。24h 后無漏尿癥狀，將其尿管拔除。在手術后2 ～6 周，為患者拔除雙J 管。

1.4 觀察指標

1）記錄兩組患者手術的時間、手術中的出血量、灌流量。2）比較兩組患者結石的清除率，統計其手術后并發癥的發生率。3）在手術前及手術后的第3 d 時，分別測定兩組患者尿液腎損傷分子-1（KIM-1）的水平，以評價其腎功能受損的程度。在手術前及手術后的第3 d 時，分別測定兩組患者外周靜脈血皮質醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）的水平，以評價其機體出現應激反應的程度。

1.5 統計學方法

將本次研究的所有數據均錄入到SPSS 21.0 統計軟件中進行處理。計量資料用±s表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術的時間、手術中的出血量、灌流量的比較

A 組患者手術的時間長于B 組患者，P＜0.05；其手術中的出血量、灌流量均少于B 組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術的時間、手術中的出血量、灌流量的比較（± s）

表1 兩組患者手術的時間、手術中的出血量、灌流量的比較（± s）

組別 手術的時間（min） 手術中的出血量（ml）灌流量（L）A 組 113.78±12.36 223.11±20.24 15.63±2.17 B 組 87.96±12.42 316.29±21.42 21.75±2.31 t 值 25.068 21.690 6.006 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者結石的清除率、手術后并發癥發生率的比較

A 組患者結石的清除率低于B 組患者，P＜0.05。兩組患者手術后并發癥的發生率相比，P＞0.05。詳見表2。

2.3 在手術前后兩組患者尿KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較

在手術前，兩組患者尿KIM-1、血Cor、血AD、血NE 的水平相比，P＞0.05。手術后，A 組患者尿KIM-1 的水平高于B 組患者，P＜0.05；其血Cor、AD、NE 的水平均低于B 組患者，P＜0.05。詳見表3。

表2 兩組患者結石的清除率、手術后并發癥發生率的比較

表3 在手術前后兩組患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較（± s）

表3 在手術前后兩組患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較（± s）

注：* 表示與手術后B 組患者相比，P ＜0.05。

組別 時間 尿KIM-1（ng/L） 血Cor（μg/L） 血AD（μg/L） 血NE（μg/L）A 組 手術前手術后222.48±22.13 285.66±32.19*B 組 手術前手術后256.38±20.64 672.89±22.73*164.51±17.56 217.02±20.63*0.11±0.01 0.29±0.03*218.54±22.10 388.41±36.11 253.24±20.32 532.57±26.48 163.52±17.28 312.57±22.74 0.12±0.02 0.50±0.04

3 討論

標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術的通道直徑大，手術視野廣，手術耗時短，患者上尿路結石的清除率高，但易引發出血，損傷其腎功能[3-4]。微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術的通道直徑小，手術視野窄，清除特殊形態結石的成功率低，手術的時間長，但腎鏡易進入患者的腎盞，其手術中的出血量少，對其腎功能造成的損傷小，適用于對輸尿管狹窄的上尿路結石患者進行治療[5-6]。

本次研究的結果顯示，與B 組患者相比，A 組患者手術的時間更長，其手術中的出血量、灌流量均更少。這說明，微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術時間較長，對患者機體造成的創傷較小。與B 組患者相比，A 組患者結石的清除率更低。兩組患者手術后并發癥的發生率相比差異無統計學意義。這說明，與對上尿路結石患者進行標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術相比，對其進行標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術，可以使其獲得更為理想的結石清除效果。這兩種手術的安全性均較高。與B 組患者相比，手術后A 組患者尿KIM-1 的水平更高，其血Cor、AD、NE 的水平均更低。這說明，對上尿路結石患者進行標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術對其腎功能的損傷較小，其機體出現的應激反應較輕。臨床上應根據上尿路結石患者的實際情況為其選擇合適的手術進行治療，以確保其手術效果。