用側臥位直接前方入路全髖關節置換術治療髖關節疾病的早期療效

羅 勇，張紹龍，石忠舉，馬紅梅

（文山壯族苗族自治州人民醫院骨科，云南 文山 663000）

進行全髖關節置換術是臨床上治療各種髖關節疾病的常用術式。目前，臨床上進行全髖關節置換術時常用的入路方式為后外側入路。不過，有學者指出，使用該入路進行全髖關節置換術易損傷髖關節后方的軟組織和肌肉，可影響髖關節后方的穩定性，進而可延緩患者術后康復的速度[1]。直接前方入路是一種新型的全髖關節置換術入路方式。該入路方式可通過肌肉的間隙顯露髖關節，避免使髖關節的外展肌群受到損傷，可保證該部位軟組織結構的完整，更符合微創及快速康復的醫學理念[2]。本研究主要是探討采用側臥位直接前方入路全髖關節置換術對髖關節疾病患者進行治療的早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2018 年10 月期間在文山壯族苗族自治州人民醫院進行單側初次全髖關節置換術的104 例髖關節疾病患者為研究對象。其納入標準為：1）經X 線檢查和磁共振檢查確認符合進行全髖關節置換術的條件。2）初次進行全髖關節置換術。3）進行單側全髖關節置換術。4）順利完成了手術。其排除標準為：1）髖關節外展肌力完全喪失。2）合并有活動性感染。3）合并有嚴重的骨質疏松。4）合并有重要器官功能不全。5）合并有髖關節強直。6）既往有髖部手術史。7）合并有嚴重的股骨畸形。8）合并有惡性腫瘤。根據手術入路的不同將這104 例患者分為研究組（n=55）和對照組（n=49）。研究組患者中有男25 例，女30 例；其年齡為56 ～77 歲，平均年齡（67.31±4.49）歲；其中，有22 例髖關節骨性關節炎患者，有17 例股骨頭壞死患者，有7 例髖部骨折患者，有9 例其他髖部疾病患者；其體質指數（BMI）為19.4 ～25.9 kg/m2，平均的BMI（22.61±1.58）kg/m2。對照組患者中有男22 例，女27 例；其年齡為58 ～78 歲，平均年齡（68.57±4.55）歲；其中，有20 例髖關節骨性關節炎患者，有15 例股骨頭壞死患者，有6 例髖部骨折患者，有8 例其他髖部疾病患者；其BMI 為19.7 ～26.2 kg/m2，平 均 的BMI（23.03±1.52）kg/m2。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同級別的醫生進行手術，其置換的假體均為非骨水泥型假體（德國生產，LINK 型），均在氣管插管復合全身麻醉的狀態下完成手術。采用側臥位直接前方入路全髖關節置換術對研究組患者進行治療。具體的手術方法是：患者取健側臥位，使其骨盆的橫軸與手術臺保持垂直。在患者髂前上棘向下、向外約2 cm 處向腓骨小頭方向做一個約8 cm 長的切口，逐層切開皮下組織和肌肉，顯露闊筋膜張肌和縫匠肌的間隙（Hueter 間隙），沿該間隙劈開并游離闊筋膜張肌。使用Hoffman 拉鉤和S 拉鉤拉開闊筋膜張肌，充分顯露Hueter 間隙。對旋股外側的動脈升支進行電凝止血，分離臀中肌與股直肌。使用Hoffman拉鉤拉開肌肉，充分暴露關節囊。以“丁”字形切開關節囊，打開髖關節。在小轉子上方約1 cm 處截斷股骨頸，取出股骨頭。使用Hoffman 拉鉤拉開髖關節，顯露髖臼。切除髖臼緣增生的骨贅、關節囊、盂唇，磨銼髖臼，直至髖臼軟骨出現均勻滲血，然后置入髖臼杯和內襯，松解股骨側后方的關節囊。外旋、后伸、內收患肢，使股骨近端顯露并突起，對股骨進行逐級擴髓，然后安裝合適型號的假體股骨柄和假體股骨頭，對髖關節進行復位。在確認髖關節的活動情況和穩定性良好后，用脈沖的方式反復沖洗傷口，留置引流管，縫合闊筋膜和手術切口。采用后外側入路全髖關節置換術對對照組患者進行治療。具體的手術方法是：患者取健側臥位，使其骨盆的橫軸與手術臺保持垂直。將患者股骨大粗隆的頂點作為中心，在其髖關節的后外側做一個約7 cm 長的切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌，顯露臀中肌和股外側肌。自前中處將臀中肌劈開，切開股外側肌直至股骨，顯露股骨外旋肌大轉子的前部。使用Hoffman 拉鉤拉開臀中肌，切斷外旋肌的止點和髂股韌帶。將髂股韌帶向近端翻起，外旋患肢，使股骨的后關節囊充分顯露。以“丁”字形切開關節囊，顯露髖關節，在小轉子上方約1 cm 處截斷股骨頸，取出股骨頭，清除髖臼的底部、周緣增生的軟組織及骨贅，磨銼髖臼，直至髖臼軟骨出現均勻滲血，置入髖臼杯和內襯。外旋、屈曲、內收脫位的髖關節，暴露股骨近端，對股骨進行逐級擴髓，然后安裝合適型號的假體股骨柄和假體股骨頭，對髖關節進行復位。在確認髖關節的活動情況和穩定性良好后，用脈沖的方式反復沖洗傷口，留置引流管，縫合闊筋膜和手術切口。術后，對兩組患者均進行鎮痛、抗感染、抗凝、預防下肢深靜脈血栓等常規治療，并根據其恢復情況指導其進行髖關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標

手術結束后，對比兩組患者術中的出血量、術后的引流量、術前及術后髖關節功能的改善情況、髖外展肌力矩，同時比較其術后并發癥的發生情況。在兩組患者術前及術后1 個月、術后3 個月，分別采用Harris 髖關節功能評分量表對其髖關節的功能進行評分。該量表的總分為100 分。患者Harris 髖關節功能的評分越高，表示其髖關節功能恢復得越好。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計軟件對本次研究中的數據進行分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量和術后引流量的對比

與對照組患者相比，研究組患者術中的出血量和術后的引流量均較少，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者術中出血量和術后引流量的比較（ml，± s）

表1 兩組患者術中出血量和術后引流量的比較（ml，± s）

組別 例數 術中出血量 術后引流量研究組 55 93.57±16.82 98.25±20.34對照組 49 156.32±22.68 159.62±25.17 t 值 16.137 13.738 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術前及術后不同時間兩組患者Harris 髖關節功能評分、髖外展肌力矩的對比

術前，兩組患者Harris 髖關節功能的評分及髖外展肌力矩相比，P＞0.05。術后1 個月、術后3 個月，研究組患者Harris 髖關節功能的評分均高于對照組患者，其髖外展肌力矩均大于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 術前及術后不同時間兩組患者Harris 髖關節功能評分、髖外展肌力矩的對比(± s）

表2 術前及術后不同時間兩組患者Harris 髖關節功能評分、髖外展肌力矩的對比(± s）

組別 例數 Harris 髖關節功能評分（分） 髖外展肌力矩（Nm/kg）術前 術后1 個月 術后3 個月 術前 術后1 個月 術后3 個月研究組 55 41.05±3.07 79.61±4.73 89.73±3.19 0.14±0.03 0.27±0.05 0.39±0.04對照組 49 39.94±3.15 71.45±4.62 82.36±3.95 0.15±0.03 0.16±0.04 0.22±0.05 t 值 1.818 8.879 10.515 1.697 12.288 19.238 P 值 0.072 ＜0.05 ＜0.05 0.093 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后兩組患者并發癥發生情況的對比

術后，在研究組55 例患者中，有2 例患者出現大轉子處疼痛，有2 例患者出現股外側皮神經損傷，其并發癥的總發生率為7.27%（4/55）。在對照組49 例患者中，有3例患者出現大轉子處疼痛，有1 例患者出現切口愈合不良，有1 例患者出現假體脫位，其并發癥的總發生率為10.20%（5/49）。術后兩組患者并發癥的總發生率相比，P＞0.05。

3 討論

臨床實踐證實，在進行人工全髖關節置換術的過程中，選擇科學、安全的入路方式不僅可在精準置入假體的同時避免關節周圍正常組織的損傷，還可有效地提高患者術后康復的速度。以往臨床上在進行人工全髖關節置換術時多選取后外側入路的入路方式。該入路方式可有效地暴露髖臼，便于假體的安裝。不過，有研究發現，使用該入路方式進行人工全髖關節置換術需切除患者髖部的短外旋肌群，從而可使其髖臼后方的軟組織受損，增加其術后假體脫位的風險，不利于其髖關節功能的恢復[3-4]。直接前方入路是一種微創入路方式。使用該入路方式進行人工全髖關節置換術無需分離和切斷髖部的短外旋肌群，可減少手術對髖部周圍肌肉、血管等組織的損傷，保證髖部后側軟組織的完整[5]。本次研究的結果顯示，進行側臥位直接前方入路全髖關節置換術的患者其術中的出血量和術后的引流量均少于進行后外側入路全髖關節置換術的患者。這一研究結果與王百盛等[6]的研究結果相一致。同時，本次研究的結果還發現，進行側臥位直接前方入路全髖關節置換術的患者術后1 個月、3 個月Harris 髖關節功能的評分和髖外展肌力矩均優于進行后外側入路全髖關節置換術的患者。這一研究結果與鮑榮華等[7]的研究結果相一致。上述研究結果說明，用側臥位直接前方入路全髖關節置換術對髖關節疾病患者進行治療不僅可減少其髖部軟組織受到的損傷及其術中的出血量，還可保證其外旋肌群的完整性和結構的穩定性，從而可提高其術后康復的速度。需要注意的是，在進行側臥位直接前方入路全髖關節置換術的過程中，臨床醫生可松解患者髖部后外側的關節囊，抬起其股骨的近端，以便充分地顯露其股骨端。對于術中無法進行患肢后伸、外旋等動作的患者，可選用其他的入路方式對其進行手術，以免其髖部神經因過度拉伸而發生損傷。

本次研究的結果證實，用側臥位直接前方入路全髖關節置換術對髖關節疾病患者進行治療的早期療效較好，可有效地減少其術中的出血量和術后的引流量，促進其髖關節功能的恢復。