依托臨床路徑管理開展醫療系統財務收支審計

◆龔許/松滋市審計局

“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫院內所有醫務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。它的核心是將某種疾病或者手術所涉及的關鍵檢查、治療、用藥、護理等活動進行標準化，確?；颊咴谡_的時間和地點得到正確的診療服務，對于規范醫療行為、提高醫療質量、控制不合理醫藥費用具有十分重要的意義。本文以2020年某市醫療系統財務收支審計項目為例，闡述如何依托臨床路徑管理對不合理醫療行為進行分析，從而揭示過度檢查、過度治療、延長住院時間等不合理醫療、加重患者負擔的行為。

一、推行臨床路徑管理的可行性和必要性

有效控制公立醫院醫療費用不合理增長，切實減輕群眾醫藥費用負擔，是國家深化醫改的重要目標和任務。早在2015年原國家衛生計生委等五部門聯合印發的《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛體改發〔2015〕89號）和2016年湖北省出臺的《湖北省控制公立醫院醫療費用不合理增長的實施意見》（鄂衛生計生發〔2016〕18號）中就明確要求，要通過推行臨床路徑管理，規范醫務人員診療行為，著力糾正過度檢查、過度用藥、過度治療等突出問題。

自黨的十八大以來，國家衛健委按照“制訂一批、完善一批、推廣一批”的工作思路，分期分批制訂了1212個（其中縣醫院適用版216個）臨床路徑，涵蓋30余個臨床專業，基本實現臨床常見、多發疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。截至2017年第一季度，全國近7000家公立醫院開展了臨床路徑管理工作，占全國公立醫院的88.5%。湖北省要求在2017年底，實施臨床路徑管理的病例數達到出院病例數的30%。

二、依托臨床路徑管理開展審計的前期準備工作

運用臨床路徑可以促進醫療資源合理分配、調控醫療費用增長，保障醫療安全，但它并不是萬能的，審計人員在審計前要做好充分調研，才能事半功倍，達成審計目標。

（一）選擇合適的病種

一般情況下醫院外科相關的病種、診斷相對明確，治療方法相對單一清晰，適用于臨床路徑管理，審計容易取得較好效果。而內科、中醫科等以慢性病居多，病情相對復雜，合并癥較多，在治療中講究因人而異、辯證施治，且以藥物治療為主，在運用臨床路徑時，出徑率較高，不利于開展審計分析。因此，選擇合適的病種開展審計，直接決定了審計分析的效果。

（二）善于做好“結合”文章

臨床路徑屬于臨床指導規范，并非剛性約束條件，將不符合臨床路徑規范的情況作為問題，被審計單位不容易接受和認可，但是可以作為審計重點關注的問題風險點。審計中要善于與其他醫療政策做好結合，綜合研判證實疑點。例如審計人員如果只對延長住院時間進行分析，則會包含部分因特殊情況正常出徑的患者，筆者將延長住院時間與患者輔助用藥使用情況巧妙結合起來，分析延長住院時間患者住院期間輔助用藥情況和占比，發現了醫院違反輔助用藥規定，部分患者輔助用藥占整個藥品費用80%以上的情況，進一步證實了醫院將達到出院條件的患者住院時間延長，從而過度使用輔助用藥加重患者和醫?；鹭摀膯栴}。在分析過度護理時，筆者將全院各級護理收費數量占比和病案資料結合起來，發現該院近兩年來三級護理無收費記錄，同時抽查發現部分患者收取了一級護理費用而病案資料中無護理記錄的情況，進一步證實了醫院高開、虛開護理項目的問題。

（三）善于借力專業部門審慎評判

根據原國家衛生計生委《醫療機構臨床路徑管理指導原則》（國衛醫發〔2017〕49號）要求，醫療機構應設置臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組，組織實施院內臨床路徑管理工作并接受衛健部門的監督管理。同時不合理醫療行為也是近年來醫療保障部門重點關注和查處的問題。因此，審計人員可以將因專業能力有限、無法認定的疑點與醫院臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組充分溝通，或者作為疑點移送衛健部門、醫療保障部門進行處理，規避審計風險。

三、依托臨床路徑管理開展審計的具體過程

（一）設計標準表及準備數據

標準表設計既要遵循數據庫設計范式又要便于后期數據分析。本案例依托醫院臨床路徑管理流程和表單數據，結合醫院收費、病歷、醫療服務收費目錄等數據，設計“病種路徑對照表”“臨床路徑基本信息表”“臨床路徑護理節點信息表”“磁共振彩超CT三大檢查項目收費對照表”“住院診斷信息表”“住院收費明細表”六張標準表。

1.病種路徑對照表。該表一共設計了7個字段，分別為：“序號”“路徑名稱”“病種編碼”“病種名稱”“病種排序序號”“病種排序名稱”“標準手術名稱”。數據來源于臨床路徑流程和表單數據。

2.臨床路徑基本信息表。該表一共設計了8個字段，分別為：“序號”“路徑名稱”“標準住院日”“術前住院日”“術后住院日”“是否含醫學影像檢查”“是否含超聲檢查”“是否含核醫學檢查”。數據來源于臨床路徑流程和表單數據。

3.臨床路徑護理節點信息表。該表一共設計了7個字段，分別為：“序號”“路徑名稱”“節點名稱”“護理級別”“護理名稱”“天數”“是否手術日”。數據來源于臨床路徑流程和表單數據。

4.磁共振彩超CT三大檢查項目收費對照表。該表一共設計了19個字段，分別為：“序號”“物價收費編碼”“一級分類”“二級分類”“三級分類”“項目名稱”“項目內涵”“除外內容”“計價單位”“三級價格”“二級價格”“一級價格”“說明”“醫院收費編碼1”“醫院收費名稱1”“醫院收費編碼2”“醫院收費名稱2”“醫院收費編碼 3”“醫院收費名稱 3”?！搬t院收費編碼”和“醫院收費名稱”字段主要為了對應臨床路徑表單中手術名稱與醫院收費系統中的項目名稱，可以根據實際擴展和縮減數量。數據由醫院收費和醫療服務收費項目目錄相關數據綜合得出。

5.住院診斷信息表。該表一共設計了12個字段，分別為：“住院號”“患者姓名”“入院時間”“出院時間”“主要診斷編碼”“主要診斷名稱”“其他診斷編碼1”“其他診斷名稱1”“其他診斷編碼2”“其他診斷名稱2”“其他診斷編碼3”“其他診斷名稱3”。數據來源于醫院HIS系統。

6.住院收費信息表。該表一共設計了23個字段，分別為：“住院號”“患者姓名”“就診卡號”“入院時間”“出院時間”“住院科室代碼”“住院科室名稱”“床位號”“處方類型”“項目內碼”“項目外碼”“項目名稱”“規格”“單位”“數量”“收費單價”“金額”“費用類別編碼”“費用類別名稱”“執行醫技科室代碼”“執行醫技科室名稱”“是否有處方權”“執行或收費時間”。數據來源于醫院HIS系統。

（二）建立分析模型

1.過度檢查。以CT為例，磁共振和彩超類似。用住院收費信息表與住院診斷信息表、病種路徑對照表關聯，找出住院患者疾病對應的臨床路徑，與臨床路徑基本信息表、磁共振彩超CT三大檢查項目收費對照表關聯，找出向無需做三大檢查的患者收取三大檢查收費記錄。綜合分析語句如圖1。

圖1

2.過度護理。重點關注術前高開虛開護理、手術日高開護理和出院日高開虛開護理的情況。為了便于分析，在設計臨床路徑護理節點信息表時，巧妙的將分級護理數字化，如護理級別字段值域，0代表特殊護理、1代表一級護理、2代表二級護理、3代表三級護理，99代表無需護理等，這樣就把高開虛開護理的分析簡化為比較數值的大小。

（1）術前高開虛開護理。通過臨床路徑護理節點信息表找出手術前護理最高級別，與住院診斷信息表、病種路徑對照表、住院收費信息表關聯，找出住院收費信息表中患者手術日前收費護理級別高于臨床路徑術前最高護理級別的收費記錄。綜合分析語句如圖2。

圖2

（2）手術日高開護理。通過臨床路徑護理節點信息表找出手術日護理級別，與住院診斷信息表、病種路徑對照表、住院收費信息表關聯，找出住院收費信息表中患者手術日收費護理級別高于臨床路徑手術日護理級別的收費記錄。綜合分析語句如圖3。

圖3

（3）出院日高開虛開護理。通過臨床路徑護理節點信息表找出出院日護理級別，與住院診斷信息表、病種路徑對照表、住院收費信息表關聯，找出住院收費信息表中患者出院日收費護理級別高于臨床路徑出院日護理級別的收費記錄。綜合分析語句如圖4。

圖4

3.串換手術項目。將住院收費信息表與住院診斷信息表、病種路徑對照表、醫療服務價格表關聯，找出住院收費信息表中患者手術項目與臨床路徑手術項目不同且價格高于臨床路徑手術項目價格的收費記錄。綜合分析語句如圖5。

圖5

4.延長住院時間。將住院收費信息表與住院診斷信息表、病種路徑對照表、臨床路徑基本信息表關聯，找出住院收費信息表中住院時長、術前住院時長、術后住院時長超臨床路徑住院時長標準的收費記錄。綜合分析語句如圖6。

圖6

四、審計成果和啟示

審計過程中，審計人員跳出以往醫院審計單純針對醫療服務項目超標準收費、重復收費、分解收費等違規收費的思維定勢，巧用臨床路徑管理對醫院不合理醫療行為進行分析，發現并證實醫院存在過度檢查檢驗、過度治療、串換手術項目、延長住院時間等不合理醫療行為。通過揭示這些傾向性、普遍性的問題，拓展了審計反映問題的視角和層次，對提出專業建議、提升行業治理水平具有重要參考價值。