豎脊肌平面阻滯對乳腺癌改良根治術后快速康復的影響

沈功杰，唐巖

作者單位： 315400 浙江省余姚，余姚市婦幼保健院

乳腺癌改良根治術后通常伴隨劇烈的疼痛，因此采取有效的措施防治術后疼痛，對患者的預后非常有利。豎脊肌平面阻滯（ESPB）是近年新提出的鎮痛方式[1]，研究表明在胸椎水平行ESPB 可以減輕相應區域手術后的疼痛[2]。因此，本研究通過觀察ESPB 對乳腺癌改良根治術后的鎮痛效果、康復指標和圍術期惡心嘔吐等并發癥的發生情況，探討其對術后快速康復（ERAS）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2020 年3 月于浙江省余姚市婦幼保健院行乳腺癌改良根治術的患者60 例，均為女性，年齡42 ～63 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，排除有嚴重系統性疾病、曾接受過放療和化療、皮膚穿刺部位有感染、對局麻藥過敏、阿片類藥物依賴史者。術前告知患者實驗相關情況，并簽訂同意書，本研究已獲醫學倫理委員會批準。采用隨機數字表法分為ESPB 組（E 組）和對照組（C 組），各30 例。

1.2 方法

1.2.1 ESPB 方法 入室后開放外周靜脈，常規心電監護。麻醉誘導前，E 組于側臥位行超聲引導下ESPB。將超聲探頭與背中線平行放置定位T4 橫突，用平面內方法在頭側將針插入超聲探頭下方，在超聲引導下依次穿過斜方肌，菱形肌和豎脊肌并向橫突前進，當針尖位于豎脊肌下方，注射少量局部麻醉將脊柱肌肉與橫突分開，確定針尖的位置后注入0.375%羅哌卡因20 ml。

1.2.2 手術方法 于全身麻醉下行乳腺癌改良根治術。麻醉誘導根據患者情況采用常規劑量的丙泊酚、舒芬太尼、咪達唑侖和羅庫溴銨誘導。術中予以靜吸復合維持麻醉深度，術中根據患者的生命體征調整麻醉藥量，將生命體征維持在基礎水平的30%以內，按需追加肌松藥。術后 C 組患者接受靜脈自控鎮痛（PCIA），配方：曲馬多800 mg 和格拉司瓊3mg，使用0.9%氯化鈉稀釋至100ml，負荷量2 ml，以2 ml/h 持續輸注，PCA為2 ml，鎖定15 min。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬（VAS）評分評估術后不同時間點（2、4、8、12、24及48 h）的疼痛情況；記錄術后首次肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間，記錄兩組術后惡心嘔吐和ESPB并發癥情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般情況和手術時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

2.2 術后疼痛評分比較 兩組術后4～24 h 靜態、2 ～24 h 咳嗽時VAS 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表2 ～3。

2.3 術后康復、不良反應發生情況比較

兩組首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和術后住院住院時間差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表4。C 組發生惡心嘔吐13 例，E 組發生5 例，差異有統計學意義（2=5.709，P ＜0.05）。E組均未發生ESPB 操作相關并發癥。

3 討論

ERAS 強調在圍術期采取一系列有效處理措施，以減少手術應激，促進患者術后康復，包括減少阿片類藥物的應用，降低術后惡心和嘔吐（PONV）的發生率，并縮短住院時間[3]。乳腺癌改良根治術為乳腺癌治療的主要手段之一，術后疼痛是影響患者術后恢復的重要因素，良好的術后鎮痛可加快包括乳房手術在內的許多外科患者的術后恢復速度[4]。神經阻滯作為多模式鎮痛的重要組成部分已廣泛運用于外科手術，其中胸椎旁阻滯等由于操作復雜和嚴重并發癥，應用受到限制[5]。

表1 兩組一般情況和手術時間的比較

表2 兩組不同時間點靜態VAS 評分比較 分

表3 兩組不同時間點咳嗽時VAS 評分比較 分

表4 兩組術后康復相關指標比較

研究表明超聲引導下ESPB 由于注射部位遠離胸膜、主要血管和脊髓，因此不良反應發生率較低，安全性高，主要并發癥包括針頭插入部位的感染、局部麻醉毒性和過敏[6]。且ESPB 阻滯范圍廣，可以為從慢性肩痛到髖關節手術后疼痛的多種疾病提供鎮痛作用[7]。因此，本研采E 組采用ESPB，結果顯示兩組術后4～24 h 靜態、2 ～24 h 咳嗽時VAS 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），這說明ESPB 具有較好的鎮痛效果，患者術后疼痛輕微，有利于快速康復；E組肛門排氣時間、首次下床時間及住院時間均低于C組（均P＜0.05），更說明ESPB對患者快速康復的影響。Bonvicini 等[8]在乳腺手術中的研究表明，ESPB操作較椎旁阻滯和硬膜外阻滯容易，且術中患者生命體征更加穩定、術后恢復快，與本文結果類似。同時，C 組PONV 發生率遠高于E 組，這說明術前行ESPB 有利于降低術后惡心嘔吐的發生率。

綜上所述，ESPB用于乳腺癌改良根治術，患者術后疼痛程度低、術后不良反應發生率低、恢復快，有利于患者術后快速康復，值得臨床推廣應用。