慢性腎病患者對信息化延續護理需求的探討

毛聰波，馮微微，李維娜，馬珊珊，郁安娜，孫懿，歐陽凌霞

作者單位： 315100 寧波，寧波市鄞州區第二醫院

延續護理是一種提供給治療復雜但病情穩定的患者或有康復需求患者的有成本效益的健康照護，使患者在出院后得到持續的衛生保健，促進其康復。目前關于糖尿病、腦卒中及慢性心力衰竭方面延續護理報道較多，針對慢性腎病（CKD）的延續護理研究報道較少。筆者通過對CKD 住院患者對延續護理的認知和需求的調查分析，為延續護理的信息化模式提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月至2019 年3 月在寧波市鄞州區第二醫院腎內科住院的CKD 患者240 例。納入標準：（1）符合CKD的診斷標準[1]；（2）年齡18 ～90 歲；（3）患者意識清楚，有一定的閱讀能力和語言表達能力；（4）患者或家屬自愿接受問卷。排除同時患有多種并發癥，病情危重，不能自述完成問卷者。

1.2 方法

1.2.1 組建延續護理小組 本院疾病管理中心成立于2017 年初，組建了由醫生、護士、營養師和IT 工程師四位一體的慢性腎病管理團隊。本課題在此基礎上組建延續護理小組，由護士長任小組組長，并選兩名理論知識扎實、臨床經驗豐富的腎內科醫師參與課題研究。

1.2.2 設計調查問卷 課題組成員在學習國內外文獻和咨詢國內領域專家的基礎上，討論調查問卷的內容并精心設計調查問卷。內容包括患者年齡、性別、學歷、醫保類型、家庭情況等基本信息，調查問題涵蓋對延續護理的認知情況、需求情況以及對信息化延續護理的方式、內容的需求等11 個方面。

1.2.3 調查問卷表維護及信息系統 IT工程師負責把調查表單維護到CKD 慢病管理系統的云隨訪管理隨訪平臺，并對課題成員進行應用培訓。

1.2.4 培訓調查員 選取10 名本科室醫護人員為調查人員，課題成員在調查前對調查人員進行培訓，包括自我介紹及項目的說明、說服方式等；規范在調查對象拒訪時的應對方法；手機APP 的使用。醫護人員通過APP 自動向患者發送調查問卷，規范調查。

1.2.5 數據整理 調查結束時IT工程師負責結果導出，兩位課題成員負責匯總分析。

1.3 統計方法 使用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，計數資料比較采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共發放問卷246 份，回收有效問卷240份，回收有效率為97.6%。其中男137 例，女103 例；年齡18 ～90歲，平均（61.6±16.2）歲；文化程度：初中畢業及以下者186 例，高中畢業者31 例，大學及以上者23 例；CKD1 ～5 期患者分別為6 例，25 例，51 例，88 例和70 例。

2.2 CKD 患者對延續護理的認知情況186 例（77.5%）患者覺得出院意味著干預服務的結束；149 例（62.1%）患者不了解延續護理，不知道延續護理的意義；只有91 例（37.9%）患者了解延續護理的概念，且知曉率隨著文化程度的提高而上升（P ＜0.05），見表1。

2.3 CKD 患者對信息化延續護理的需求情況 209 例（87.1%）患者認為常規的出院指導不能滿足自己長期對干預的需求，216 例（90.0%）患者認為自己需要延續性干預服務。169 例（70.4%）患者選擇持續性隨訪和指導作為延續護理內容，內容包括個性化飲食指導、體質量管理、運動鍛煉、用藥指導、并發癥的預防及觀察方面，需求比例分別為83.8%、47.1%、29.2%、45.0%和45.8%。對于隨訪頻次希望每周1 次、兩周1 次、每月1 次、兩個月1 次、三個月1 次的比例分別是5.9%、28.3%、47.1%、15.0%和3.7%。對于延續護理隨訪形式：電話隨訪、基于網絡平臺的信息化健康隨訪、家庭訪視及患者俱樂部的需求比率分別是58.3%、20.8%、11.7%和9.2%。對于希望提供延續性干預服務的人員（多選題），醫生、護士、營養師、藥師及心理咨詢師的比例分別為68.8%、79.2%、22.1%、9.2%和6.7%。

表1 不同文化程度的患者知曉情況的比較

3 討論

延續性護理的需求主要集中在老年、慢性病及恢復期較長的患者。流行病學調查顯示：我國CKD 患病率約為10.8%[2]，達1.2 億之多，美國成人CKD 的患病率約為11.0%[3]，CKD 已成為全球性公共衛生問題。CKD 具有患病率高、反復發作、治療周期長、治療費用高及病死率高等特點，對于大部分患者出院后仍然存在一定的健康問題，仍需堅持長期藥物等治療。按時服藥、定期復查對CKD患者至關重要，但臨床發現患者出院后離開了醫護工作者的督促，多數遵醫行為較差，因此延續護理顯得尤為重要。

延續護理目前在我國普及率不高。本研究顯示62.1%的患者不了解延續護理，與相鋒[4]研究一致。主要原因是目前本院還未全面啟動延續護理，醫護人員自身對延續護理基本概念、實施路徑等了解不充分，對患者健康宣教不到位。本研究顯示對延續護理認知度隨著患者文化程度的提高而提高，初中畢業及以下者只有29.6%的患者知曉延續護理，而大學及以上者中86.9%的患者知曉，但本研究77.5%的患者是初中畢業及以下學歷，考慮與就醫人群來自農村及老年患者較多有關。

CKD患者對延續護理的需求較高。本研究90.0%的患者認為自己需要延續性干預服務；47.1%的患者需要每月1 次干預指導；70.4%患者選擇持續性隨訪和指導，指導內容有多方面需求；58.3%的患者選擇傳統的電話隨訪模式；79.2%的患者希望護士作為干預人員。這些需求工作量巨大，對患者和干預人員在時間上的要求較高，且實時交互性差，使出院患者的客觀干預需求不能得到滿足，難以實現有效的延續護理。隨著移動互聯網的普及，醫院信息化建設有了新模式，通過移動互聯網與患者建立溝通渠道，提供在線醫患溝通、自動隨訪、提醒和健康宣教為核心的信息化隨訪平臺，通過互聯網居家檢測設備采集患者健康數據，信息化的隨訪模式將成為CKD科研隨訪和患者管理行之有效的方法[5]。本研究顯示20.8%的患者有基于網絡平臺進行信息化健康隨訪的需求，為本科正在探索CKD 患者從離院到家庭到再入院的全程閉環延續護理模式提供參考。