SeQuentPlease 藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)在高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中的應(yīng)用價值

丁敏之

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于供應(yīng)心臟血液的動脈出現(xiàn)血栓及粥樣硬化，致使血管、血液流變學(xué)異常，造成動脈血管狹窄甚至閉塞，引起心肌血供不足所致局部組織缺血性壞死[1]。該病以老年患者居多，病死率、致殘率較高，預(yù)后差。目前對于該病的治療，藥物洗脫支架置入術(shù)仍是非藥物治療的主流，但該技術(shù)因金屬網(wǎng)格殘留及聚合物基質(zhì)等特點(diǎn)容易出現(xiàn)晚期血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等問題，因此也并非完美[2]。隨藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)在支架內(nèi)再狹窄病變中取得了良好效果，同時在小血管病變中的應(yīng)用效果也頗為顯著。該擴(kuò)張術(shù)由于無置入物殘留，因此降低了支架內(nèi)狹窄或血栓形成的發(fā)生率，同時可保留血管的正常生理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)血管重塑，且涂層球囊的操作簡單[3]。但目前該類研究還較少。本研究將采用藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用在高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2019 年12 月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院就診的高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者98 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（45 例）與觀察組（53 例）。對照組男29例，女16 例；年齡75 ～83 歲，平均（79.8±3.1）歲；病程2 ～12 年，平均（7.08±1.37）年；合并高血壓25 例，糖尿病8 例，高血脂19 例；病變部位：左前降支19例，左回旋支14例，右冠狀動脈10 例，其他2 例；靶血管直徑（2.55±0.42）mm，狹窄率（65.36±5.36）%。觀察組男33 例，女20 例；年齡75 ～85 歲，平均（80.1±3.7）歲；病程3 ～13 年，平均（8.07±1.84）年；合并高血壓28 例，糖尿病10 例，高血脂22 例；病變部位：左前降支22 例，左回旋支15 例，右冠狀動脈13 例，其他3 例；靶血管直徑（2.59±0.38）mm，狹窄率（65.42±5.18）%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥75 歲，CT 造影顯示動脈血管狹窄，具有手術(shù)適應(yīng)證；無手術(shù)禁忌史，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能不全，合并多種心血管疾病，免疫系統(tǒng)異常，凝血功能障礙，對研究藥物過敏，臨床資料不完整及精神認(rèn)知異常。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前1 周均口服阿司匹林（規(guī)格100 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）100mg/次，1 次/d；氯吡格雷[規(guī)格75 mg，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029]口服，75 mg/d，1 次/d。術(shù)后繼續(xù)服用這兩種藥物至少3 個月。兩組患者均行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），手術(shù)開始給予100 U/kg 肝素注射，之后以1 000 U/h追加注射。采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法，穿刺患者股動脈或右側(cè)橈動脈，通過定量血管造影判斷血管管腔口徑，之后分別進(jìn)行相應(yīng)的球囊擴(kuò)張。

1.3.1 對照組 采用切割球囊系統(tǒng)（Boston Scientific 波士頓科學(xué)國際有限公司），球囊到達(dá)病灶后以1 atm/5 s 的速度緩慢擴(kuò)張球囊至6 ～8 atm，當(dāng)壓力達(dá)到最高時持續(xù)10 ～15 s。

1.3.2 觀察組 采用紫杉醇藥物涂層球囊（B.Braun Melsungen 德國貝朗醫(yī)療），血管直徑與藥物球囊直徑比值為1∶（0.8 ～1），球囊到達(dá)病灶后以1 atm/5 s的速度緩慢擴(kuò)張球囊至10 atm，壓力最高在12 atm，并在壓力達(dá)到最高時持續(xù)30 ～50 s。根據(jù)《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作。對于狹窄鈣化嚴(yán)重的血管應(yīng)先用切割球囊充分預(yù)擴(kuò)張后再用藥物球囊擴(kuò)張。

1.3.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 主支血管未受影響，血管狹窄減少＞30%，殘余狹窄＜50%。

1.4 觀察指標(biāo)（1）血液流變學(xué)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月取患者空腹靜脈血5 ml，離心取血清，冰箱冷存，采用自動清洗旋轉(zhuǎn)式黏度分析儀檢測患者全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)。（2）血清因子：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月取患者空腹靜脈血5 ml，離心取血清，冰箱冷存，借助沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司提供的OTA-400全自動生化分析儀，行免疫散射比濁法測定血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；借助美國雅培公司AXSYM全自動免疫分析儀行放射免疫法測定內(nèi)皮素1（ET-1）水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測一氧化氮（NO）水平；試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（3）對患者進(jìn)行6 個月隨訪，記錄心血管不良事件（MACE）發(fā)生率，包括靶病變血運(yùn)重建、心絞痛、心源性猝死、心律失常及急性心肌梗死。總發(fā)生率=MACE 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液流變學(xué) 術(shù)前，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均有所降低，且觀察組低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 血清因子 術(shù)前，兩組血清因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組NO 均有所升高，CRP、ET-1 有所降低，且觀察組改善優(yōu)于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 MACE 事件 觀察術(shù)后6 個月內(nèi)MACE事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.566，P＞0.05）。見表3。

3 討論

血管內(nèi)皮損傷是誘發(fā)心血管疾病發(fā)生及發(fā)展的始動因素。有研究證實因置入支架導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、慢性炎癥反應(yīng)等與MACE 發(fā)生率呈正相關(guān)[6]。血管內(nèi)皮細(xì)胞作為血管壁與血流間的物理屏障，發(fā)揮著主動運(yùn)輸及物質(zhì)交換的重要作用，并為血管內(nèi)血栓的形成提供載體，釋放血管活性物質(zhì)，抑制血小板黏附，以保證體內(nèi)基本穩(wěn)態(tài)。冠心病冠脈狹窄，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能穩(wěn)定被打破，出現(xiàn)功能紊亂，降低NO釋放，導(dǎo)致血管收縮，增加血液黏稠度及血栓形成，進(jìn)一步加重冠脈狹窄程度。

相比藥物洗脫支架置入術(shù)，球囊擴(kuò)張無異物置入，可避免聚合物基質(zhì)和金屬網(wǎng)格殘留等問題，降低血栓風(fēng)險，減少血管炎癥反應(yīng)。本研究觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，血清因子水平控制優(yōu)于對照組。這表明藥物球囊擴(kuò)張能更有效減少晚期血管再狹窄及血管炎癥反應(yīng)[7]。切割球囊擴(kuò)張壓力小，手術(shù)即刻效果好，可減少血管內(nèi)膜的無序撕裂；但血管內(nèi)膜撕裂后，會損傷內(nèi)膜，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，增加粥樣硬化斑塊的形成、脫落及冠脈不良事件發(fā)生風(fēng)險。藥物球囊表面為抗增殖藥物與造影劑的混合物，短時間的球囊擴(kuò)張可使血管內(nèi)皮與抗增殖藥物緊密結(jié)合，抑制細(xì)胞結(jié)構(gòu)生成與快速增殖、內(nèi)膜炎性反應(yīng)，從而減少晚期血管丟失；因此更利于血管病變遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。此外，藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張程度較高，有利于改善血液流變學(xué)。

表1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組血清因子比較比較

表3 兩組MACE 事件比較 例（%）

對患者6 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組MACE 事件略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)。但值得注意的是，藥物球囊也存在局限性，無法克服管壁彈性回縮，因藥物球囊的輪廓要較大，因此不易通過靶血管，對于纖維化、嚴(yán)重鈣化病變患者療效并不理想；同時在操作過程中，球囊表面涂層的藥物成分容易被沖刷，且紫杉醇藥物濃度若過高還會出現(xiàn)細(xì)胞毒作用。

綜上所述，藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)在高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中的應(yīng)用價值較高，可有效改善血液流變學(xué)，減少炎性反應(yīng)，降低MACE事件發(fā)生率。