網絡化認知行為治療對非器質性失眠的短期療效觀察

胡媛媛

(中山市第三人民醫院，中山，528478)

失眠是一種常見的睡眠障礙，以在任何時間出現的入睡困難、難以維持睡眠、清晨覺醒和/或無恢復性睡眠等為主要癥狀，有20%～30%的人口存在失眠問題[1]。隨著經濟發展，生活節奏不斷加快，失眠人數還在不斷增多，但門診就診率并沒有相應增加[2]，這也提示仍有較多失眠患者由于種種原因未就診。目前失眠的治療方法主要有藥物治療及認知行為治療，失眠認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)療效確切，是失眠的一線治療方案[3]。近幾年，隨著網絡技術的快速普及和發展，網絡化CBT-I(CBTI-I)被提出，并在一定程度上以更方便靈活的形式解決傳統CBT-I對時間和空間的要求，降低患者的就醫成本。本研究采用網絡化認知行為治療對非器質性失眠患者進行了為期一個月的治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2018年10月通過微信在線招募失眠患者。

1.2 納入標準 1)符合ICD-10中非器質性失眠的診斷；2)年齡18～65歲，男女不限，能理解本研究方案并依從；3)失眠嚴重程度指數(ISI)≥8分；4)睡眠日記顯示睡眠效率≤85%；5)擁有智能終端并會使用微信。

1.3 排除標準 1)孕婦或哺乳期婦女；2)藥物及乙醇依賴者；3)嚴重的肝臟、心臟、腎臟等軀體疾病者；4)精神疾病及嚴重抑郁患者；5)其他睡眠障礙如睡眠呼吸暫停綜合征、發作性睡病、不寧腿綜合征患者；6)倒班工作者；7)既往曾參與過失眠的認知行為治療者。

1.4 治療方法 經過CBT-I專業培訓的治療師按報名先后順序逐一進行電話訪談，經過CBT-I專業培訓的治療師，按照擬定的治療方案，采取微信語音授課的形式為患者提供治療，治療時間為30～60 min/次，持續4周；每周借助微信等聊天工具進行一次線上答疑，時間為30 min/次；每天早上在微信群里發布起床打卡信息，鼓勵患者分享自己的睡眠狀況，與依從性欠佳患者電話溝通，以提高患者的依從性，督促患者堅持治療；每周末根據患者本周的睡眠日記計算相關指標并據此進行睡眠滴定，發送個性化睡眠方案，包括在床時間、固定的起床時間、注意事項等。

治療方案：1)第1周：睡眠健康宣教，糾正不良睡眠行為及睡眠信念；2)第2周：睡眠限制，將患者的在床時間限制在平均總睡眠時間，設定起床時間，若睡眠效率≥85%，則下周在床時間增加15 min；80%≤睡眠效率<85%，則下周在床時間不變；睡眠效率<80%，則下周在床時間減少15 min；3)第3周：刺激控制，困倦時才能上床，若15 min無法入睡則離床；4)第4周：光照治療、處理壓力、預防復發。

1.5 觀察指標 1)睡眠日記：記錄24 h睡眠及活動情況，連續記錄1周，參數包括在床時間(TIB)、睡眠時間(TST)、入睡潛伏期(SL)、睡眠效率(SE)、覺醒次數。2)失眠嚴重程度指數(ISI)：由7個條目構成，每個條目分0～4分，總分0～28分，8～14分為輕度，15～21分為中度，>21分為重度。治療前通過微信平臺指導患者填寫失眠嚴重指數量表(ISI)及睡眠日記，患者記錄最近1周的睡眠日記作為基線指標，第4周治療結束后再次填寫ISI。

2 結果

2.1 一般資料 最終納入65例患者，平均年齡(31.42±8.05)歲，其中男性比例較高，占72.3%，在職工作者64.6%，已婚者69.2%，大學及以上學歷者60%，慢性失眠患者66.2%，以輕度失眠(以ISI分數為標準)為主，占75.4%。

2.2 依從性 65例受試者中有32例(49.2%)完成了4周治療及前后量表測試，脫落33例。完成組和脫落組比較，除了完成組學歷高于脫落組以外(P<0.05)，其他資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。完成組和脫落組的一般資料分析見表1。患者脫落的原因包括：1)14例自覺病情改善，沒必要繼續治療；2)11例無法堅持治療；3)8例自覺療效欠佳，不愿繼續治療。其中第1周無脫落，第3周、第4周脫落較多。

表1 完成組與脫落組一般情況

2.3 完成組治療前后睡眠狀況比較 經過4周治療，與基線比較，患者的在床時間(TIB)減少，入睡潛伏期(SL)縮短，覺醒次數減少，ISI分數降低，治療前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)；而睡眠時間(TST)雖有延長，但治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。若以睡眠效率(SE)>85%定為失眠的痊愈指標，則痊愈率為75%。見表2。

表2 完成組治療前后睡眠狀況比較

3 討論

經過4周的治療，非器質性失眠患者的多項睡眠參數明顯改善，本項研究中完成全部治療的患者中，有75%達到了臨床痊愈，提示網絡化認知行為治療的療效肯定。治療并未顯著增加睡眠時間，考慮是因為采用睡眠限制減少了在床時間來改善睡眠效率，所以睡眠時間在治療早期不會明顯延長，這跟張斌教授一項eCBTI的研究也是一致的[4]。本研究的患者依從性不高，只有49.2%。有研究顯示，睡眠相關治療的依從性為65.5%，是569個常見醫學障礙研究中最低的[5]，近期有3項eCBTI研究顯示患者的依從性分別為57.9%(55/95，4周)[4]、51%(581/1 149，6周)[6]和38.8%(733/1 891，10周)[7]。本研究依從性不高考慮有以下幾個方面的原因：1)網絡招募患者病情偏輕，在65例患者中輕度失眠患者占75.4%，可能治療的驅動力不強，或因很快改善而不愿再堅持(脫落組中42.4%因自覺改善而脫落)；2)網絡化治療可能會導致患者與治療師的交流不充分。在面對面CBTI中，治療師能對患者的各種情況及時反饋并根據情況對治療進行微調，但在網絡化治療中，這種交流很可能會因為患者表達少而變得不充分。

雖然本研究提示網絡化CBTI對失眠患者有較好的療效，但仍存在一些局限，本研究只進行了4周的治療和觀察，無法評估網絡化CBTI的遠期療效，還需更長時間的隨訪來探索；另外病例數較少，男性比例較高。研究顯示女性更容易出現失眠[2]，門診就診的失眠患者也以女性為主，但本研究從報名到最后納入都以男性為主，因此可能造成結果偏倚，下一步需納入更多病例進行研究。