國外院前公眾急救模式對比及借鑒*

李夢涵，李 恒，付 航，韓 意，黃 鵬，袁素維，姚 瑤，崔宇杰

(1.上海交通大學醫學院，上海 200025；2.上海交通大學公共衛生學院，上海 200025；3.鄭州大學第一附屬醫院，鄭州 450052；4.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院創傷外科，上海 200025；5.南方醫科大學附屬南方醫院急診科，廣州510515)

院外心搏驟停是世界性公共衛生問題，根據《2018年中國心血管病報告》，我國心血管疾病患者數高達2.9億，由此導致的死亡占居民總死亡數40%以上，居死亡之首[1]。院外心搏驟停最重要的急救措施是早期心肺復蘇和快速除顫以恢復自主循環。公眾盡早使用自動體外除顫儀(AED)可顯著提高患者預后[2]。心搏驟停急救黃金時間為4～6 min，處于國內領先水平的上海市中心120急救車平均反應時間為12～13 min。根據2017年浙江省一項研究顯示，只有3.3%院外心搏驟停患者能夠獲得路人實施的心肺復蘇，這一比例低于其他亞洲國家，且最終僅有2.1%搶救成功[3]。根據2014年北京的一項研究表明，心搏驟停搶救成功且無神經后遺癥者僅有1.0%[4]。院前急救能力是一個地區急救醫學發展水平的體現，是衡量該地區社會保障能力的重要指標。我國院前急救還停留在急診醫療服務階段，尚未形成公眾急救服務體系，與發達國家差距較大。比較和借鑒國外相對成熟的院前急救模式，具有重要意義。

1 院前急救模式分類

國際上有兩種院前急救模式，即英美模式和法德模式。英美模式重視將患者盡快轉運，即“將患者帶到急診室”。法德模式則是強調由專業急救團隊進行現場救治，簡而言之即“將急診室帶到現場”[5]。無論哪種模式，都極其強調第一目擊者的作用，國家都在采用各種方式來提高公眾急救普及率。

文獻數據結果顯示AED的使用可以提高患者的生存率，AED心肺復蘇組生存率是單心肺復蘇組的1.42～3.57倍[6-10]，見表1。AED的密度、可獲得性與患者生存率呈正相關。

表1 院前AED使用對生存率的影響

在有公眾目擊的可電擊心搏驟停患者中，由于急救響應較快，使用AED除顫患者的生存率較醫療急救系統(EMS)除顫生存率高，見表2。因此，積極加強公眾急救教育對于院外心搏驟停患者的預后有很大作用。

表2 公眾除顫與EMS除顫生存率比較

2 美國院前急救模式

2.1 美國院前公眾急救現狀

美國公眾急救意識強，2000年開始推廣公眾除顫計劃，急救基本技術培訓率可達89.95%。除了專業培訓心肺復蘇的機構外,大部分學校和社區機構都有專業人員提供急救培訓。在救護人員到達現場前，第一響應者進行的心肺復蘇早已展開。美國每年發生40萬例心搏驟停，平均搶救成功率為10%，個別發達城市搶救成功率可達30%。作為首個在公共場所配備AED的國家，美國心臟病協會自1990年起就開始提倡在公共場所推廣安裝AED設備。據統計，美國共配備50 000臺AED，平均每10 000人口擁有198.9臺AED，極大提高了搶救成功率。

2.2 美國院前急救人員組成

美國院前急救是由急救人員、救護車、急診室、重癥監護室構成的分級明確的閉環系統。急救醫療技師是美國主要的院前反應人員，培養目標以快速識別處理和轉運為主。在美國，很多非專業人員都會擁有基礎生命支持證書，公眾急救培訓率高，學習方式廣泛，心臟病協會提出“即時心臟AED急救”培訓方案，學員可以借助多媒體方式接受AED培訓,完成學習并通過權威部門的評估后，可獲得相應的資質證書。

2.3 美國院前急救法律和制度的保障

美國急救立法開始于20世紀70年代，1973年國會通過《急救醫療服務體系方案》，規定政府給予急救醫療人力、物力、財力的支持。急救中心、消防與公安部門之間聯系密切，撥打“911”聯動反應，提高急救質量。

1959年，加利福尼亞州頒布了第1部《好撒瑪利亞人法》(俗稱“好人法”)。1983年，美國各州都建立了“好人法”，對不同種類的院前急救提供不同的法律豁免權[13]。1996年，美國正式發布“關于公眾電除顫”的相關建議。2000年，國會與美國心臟協會(AHA)協作立法，允許非專業人員使用AED。此外，美國各州法律通常涵蓋以下條款：AED配置站點的注冊；鼓勵公眾參與培訓，并制訂詳細的急救培訓和學員登記系統。美國各州立法對于AED的配置有著強制性且明確的規定，如紐約市要求超過500人的健身俱樂部、游泳池、大學、人流密集的公共場所配備AED；明尼蘇達州明確要求AED安裝在建筑物消防栓旁等。

3 法國院前急救模式

3.1 法國院前公眾急救現狀

法國急救普及率為40%，但相關數據顯示，地區間AED和接受基礎生命支持急救培訓人數差距大。不同地區每10萬居民接受基礎生命支持培訓的人數在6 955～36 636，AED數量在5～3 399。AED密度大且參加培訓人員多的地區，生存率高達22.5%，生存率低的地區僅為4.7%。由此表明，法國雖然基本急救普及率較好，但仍需進一步資源的協調和配置[14]。

3.2 法國院前緊急醫療服務系統

法國院前急救體系是由1個緊急醫療服務調度中心和多個移動急救站組成。每個移動急救站都是由1個或多個移動醫療隊組成，每個移動醫療隊至少是由1名急診醫生、1名護士和1名急救醫療技師組成[15]。

法國設立急救者協會網站招募志愿者。國家醫學研究院通過各種措施來提高公眾急救知識，如為學校、軍隊、各大集團投資，為所屬人員提供急救訓練課程。此外，對所有公民免費開放分級、綜合性急救訓練課程，課程采用模塊教學，使急救者可以持續地完善和更新自己的急救知識。

3.3 法國院前急救法律和制度的保障

1986年，法國政府以法律手段規定了緊急醫療服務調度中心的職責，要求緊急醫療服務調度中心24 h接聽和分派并盡力為患者提供更好的醫療服務。法國法律對于施救者有很好的保護措施，并有強制性急救義務的規定。《法國刑法典》規定，任何人本能采取行動且對個人無危險、但未采取措施者，罰款50萬法郎并處以5年監禁。

4 新加坡院前急救模式

4.1 新加坡院前公眾急救現狀

新加坡國土面積小，EMS僅有約200名急救人員、40輛救護車，但醫療效率高、國家和企業投入成本大、創新性位于亞洲前列。2015年數據表明，新加坡急救普及率為30.0%。EMS響應平均時間為10.2 min，從呼救至除顫平均時間為16.7 min，從呼救到到達醫院平均時間為35.5 min，院前心肺復蘇比例達到100.0%，院前除顫率高達21.9%，最終存活率為3.0%。

4.2 新加坡院前EMS系統

新加坡民防部隊承擔運營EMS系統的職責。新加坡救護車由受過專門訓練的急救醫療技師駕駛，取代了擔任救護人員的護士，主要由消防人員構成。在2015年，新加坡民防部隊聯合新加坡衛生健康部和新加坡心臟協會提出“Save a Life”計劃，從加強AED硬件配置、增加國民急救培訓率、開發新加坡民防部隊“myResponder”應用3個方面，提高院外搶救成功率。“myResponder”是亞洲第一款用于院前急救的手機應急軟件，其通過手機快速定位、通知急救者趕往現場、顯示AED位置3個步驟，實現盡早除顫的目標。

新加坡的醫療資源相對緊缺，為充分利用現有資源，提出一些創新舉措。2013年起，培訓消防急救醫療技師，并配備急救醫療技師摩托車。2016年起，新加坡開展“AED on Wheels” 試驗計劃，成為東南亞首個在出租車上配備AED的國家。

4.3 新加坡法律和制度的保障

新加坡法律之“嚴”早已聞名，在急救方面亦是如此，從法律層面充分保護施救者權益。若被施救者事后污蔑，則必須登門謝罪并處以本人醫藥費1～3倍的罰款，情節嚴重者可以判處污蔑罪。自該項措施實施以來，很少發生類似事件，見義勇為從法律上得到根本保障。

5 我國院前公眾急救問題和展望

我國公眾急救模式目前多向美國靠攏，流程為參加美國心臟病協會心肺復蘇+AED培訓，獲得培訓證書。紅十字會作為公眾急救培訓工作的主體，組織群眾參加現場救護。但是也存在以下問題：(1)公眾院外急救意識薄弱。急救培訓率為1/150，急救普及率低于1%，遠遠低于發達國家。(2)公眾場所缺乏必要的急救設備。目前只有北京、上海等較發達地區公共場所配備了少量AED，且其中大部分是上鎖的。(3)法律欠缺。對AED配置規范和非醫務人員實施院外急救保護不完善。

為完善我國公眾急救體系工作，有以下建議：(1)急救人員培訓。提高公民危機意識，不要將急救完全歸為醫生和120的責任，在人流量大的公共場所播放急救知識小視頻，讓公民了解急救反應時間的重要性，利用多媒體引導公眾，讓有興趣的公眾可以快速獲得參與渠道。降低培訓費，急救課程價格應符合大多數公民收入水平和心理預期。還可設置連續教育體系，公眾根據需要進行補充學習。(2)AED配置。根據美國每5 000人配置1臺AED的經驗看，我國應需幾十萬臺AED，數目缺口大。AED配置地點登記備案，聯網定位，構建國內“AED地圖”。設計急救一體化手機軟件，提高急救效率。此類手機軟件在我國雖有初步發展，如上海自主研發國內首家城市AED智能互助網絡“呼喚”手機軟件，但公眾普及率尚低，地方區域性明顯，全國無統一性規章。因此，政府應積極支持全國統一性軟件發展，而非將其完全交給市場競爭，導致急救資源的分散。配置“流動AED”，如在公共交通、出租車、警車上有一定比例的AED配置，增加AED的獲取速度，提高偏僻地區心搏驟停患者的生存率。(3)法律保障。近年來，我國一些地區已經出臺專門的法律法規來保障公眾急救相關權益。2010年，《海南省紅十字會條例》規定縣級以上紅十字會可以在機場、港口、車站等公共場所配備符合國際標準的自動體外除顫器等急救設備。2016年，《上海市急救醫療服務條例》規定緊急現場救護行為受法律保護，對患者造成損害的，依法不承擔法律責任；同時鼓勵有條件的場所和單位配備AED。2020年6月生效的《基本醫療衛生與健康促進法》第27條明確規定“國家建立健全院前急救體系，為急危重癥患者提供及時、規范、有效的急救服務。公共場所應當按照規定配備必要的急救設備、設施。”2020年新出臺的《民法典》第184條規定，因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔民事責任。這些規定從法律層面上明確了公眾急救制度，保障了救助人和受助人權益。但我國法律在AED配置層面上仍不完善，且強制性較低；因此，建議國家可以從行政法規或規章層面，對人員密集場所的AED安裝做出明確規定，包括數目、地點、高度、標志的醒目和統一性，做到有章可循、有法可依。