原發性干燥綜合征患者感染相關因素的研究

杜晶晶，王桂琴

(山西醫科大學基礎醫學院微生物免疫教研室，太原 030001)

原發性干燥綜合征(primary Sjogren syndrome，pSS)是一種主要累及外分泌腺的高度異質性自身免疫性疾病，pSS患者體內免疫系統的缺陷，B細胞激活產生高滴度對抗自身抗原的抗體，其中丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)、巨細胞病毒(cytomegalo virus，CMV)[1-4]等與疾病發生、發展密切相關。糖皮質激素、免疫抑制劑及生物制劑作為目前主要治療手段，來控制和延緩自身免疫反應引起組織器官損害，但在控制病情的同時也降低了患者免疫功能，進而增加了感染風險。本文旨在通過總結pSS患者感染情況，分析感染與外周血淋巴細胞亞群及實驗室指標的相關性，為臨床pSS的診治提供新的醫學證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月山西白求恩醫院風濕免疫科住院診治的340例pSS患者為研究對象。納入標準：(1)均符合2012歐美共識小組(AECG)診斷標準[5]的pSS患者；(2)年齡大于或等于18歲。排除標準：(1)妊娠期婦女；(2)合并其他自身免疫性疾??；(3)合并血液系統疾病、惡性腫瘤；(4)合并重要器官衰竭。間質性肺炎診斷參照2011年美國胸科學會和歐洲呼吸學會(ATS/ERS)制訂的特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)診斷標準[6]。將pSS患者分為感染組與未感染組，pSS感染組133例：連續3 d出現非疾病活動所致發熱(體溫大于38 ℃)，或存在相應感染的臨床癥狀、體征及相關輔助檢查結果，或血、尿、便及痰等標本培養出病原微生物的pSS患者。pSS未感染組207例：無感染的臨床癥狀及未培養出病原體的pSS患者。兩組一般臨床資料、實驗室數據及病原體檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑

貝克曼庫爾特公司FC500流式細胞儀及其配套的淋巴亞群檢測試劑，包括四色淋巴細胞亞群試劑CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5(PN.6607013)和CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5(PN.6607073)。血常規使用貝克曼LH750全自動血細胞分析儀檢測。免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgG、類風濕因子(RF)、補體(C)3、C4使用貝克曼奧林巴斯5800全自動生化分析儀檢測，其試劑及配套校準品等購自德國DiaSys公司。

1.2.2檢測方法

所有研究對象清晨空腹抽取靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血2管，3 mL枸櫞酸鈉抗凝血1管，4 mL非抗凝血1管離心分離血清。外周血淋巴細胞亞群檢測：取2支流式試管，分別標記為45/4/8/3FC和45/56/19/3FC，用反向加樣法分別將100 μL抗凝血加入試管中，分別在管中依次加入相對應的四色抗體10 μL，將上述試管渦旋混勻，室溫避光放置15～20 min取出試管，每管加入溶血素Opitilyse C，渦旋混勻，室溫避光放置10 min后取出試管，每管加入500 μL磷酸鹽緩沖液(PBS)，室溫平衡5 min，取出Flow-Count熒光微球，渦旋震蕩混勻10～12 s，以反向加樣法在各管中加入100 μL熒光微球，充分渦旋混勻，2 h內上機檢測。免疫球蛋白、C3、C4、C反應蛋白(CRP)、RF采用免疫透射比濁法，血沉采用魏氏法，嚴格按照試劑說明書進行操作。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 感染率

340例pSS患者中133例(39.1%)發生感染，其中細菌感染55例(41.3%)，真菌感染30例(22.5%)，病毒感染48例(36.2%)，其中EBV 38例，CMV 5例，流感病毒5例。

2.2 感染部位

340例患者中141例合并間質性肺炎，按感染部位數量排序依次為：呼吸系統、泌尿系統、消化系統、血液系統、皮膚感染、腹膜炎、中樞神經系統、口眼感染，見表1。單個部位感染有72例(54.5%)，2個及2個以上部位感染61例(45.5%)，其中2個部位感染41例，3個部位感染20例。

表1 pSS感染部位情況分析[n(%)]

2.3 兩組實驗室指標比較

與未感染組比較，感染組紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HB)、清蛋白(ALB)、淋巴細胞計數(LYM)、IgA、CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、B細胞降低，中性粒細胞絕對值(NEU)、紅細胞沉降率(ESR)及CRP升高，差異有統計學意義(P<0.05)。感染組76例合并間質性肺炎，未感染組65例合并間質性肺炎，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖1。

表2 兩組實驗室指標比較

圖1 感染組與非感染組淋巴細胞亞群條形圖

2.4 感染與各指標相關性分析

感染與RBC、HB、ALB、CD3+T、CD4+T、CD8+細胞、B細胞及IgA呈負相關(P<0.05)，與間質性肺炎、NEU和CRP呈正相關(P<0.05)，見表3。

表3 感染與各指標的相關性分析

3 討 論

目前研究證明遺傳因素、環境觸發、自身免疫失衡與pSS發病機制有關[7]，感染已成為風濕病患者診療中常見和棘手的問題，患者免疫系統存在多種異常，且長期接受激素、免疫抑制劑等治療，較易發生感染[8]。一項對重癥監護室pSS患者研究發現，其進入ICU病房的主要原因是感染，然后是器官功能障礙，疾病活動度評分越高的患者預后不良，50%的死亡率歸因于pSS疾病本身，25%死亡率歸因于感染[9]。本組340例pSS患者中，明確感染133例，所占39.1%，感染者中病原體多為細菌，與患者免疫力降低有關，且近年來pSS合并真菌感染越來越多[10-11]，糖皮質激素、免疫抑制劑的使用使患者機會性感染增多，臨床醫生需引起足夠重視。

從感染部位來說，呼吸道感染居首位，本組63例呼吸系統感染患者中有39例為pSS合并間質性肺炎患者，占呼吸系統感染患者總數61.9%，間質性肺炎發病機制可能是自身免疫反應激發機體炎性反應，導致肺間質及肺泡炎性細胞大量聚集，引起肺泡上皮損傷，炎性細胞釋放細胞因子和炎性介質，導致肺纖維化持續緊張[12]，因此pSS間質性肺炎患者易合并呼吸系統感染。研究表明更易發生發熱、干眼癥、麻木等臨床癥狀，間質性肺炎是影響pSS預后不良及死亡主要原因[13]。此外，泌尿系統感染也較常見，以下尿路感染居多，應引起臨床醫師重視。

本研究發現pSS感染患者RBC、HB、ALB降低、中性粒細胞升高、淋巴細胞減少(P<0.05)，這些均使患者易發生感染。國際SS臨床合作聯盟(SICCA)對1 927例患者研究發現，pSS腺體外損害主要在免疫系統和血液系統[14]，pSS易合并血液系統損傷，可能是免疫復合物及自身抗體吸附在血細胞表面，破壞其膜結構使其壽命縮短，且與紅細胞生成過程中鐵利用及鐵代謝平衡紊亂有關，炎癥性細胞因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1及干擾素等生成增多，造成紅細胞壽命縮短，紅細胞集落生成受損及網狀內皮系統貯存鐵動員障礙[15]。感染組CRP與ESR(P<0.01)高于非感染組，CRP和ESR作為pSS疾病活動性指標與疾病活動性及感染密切相關。pSS感染患者ALB和IgA明顯降低(P<0.05)，ALB由肝臟合成，因此ALB降低可能與肝臟受損有關，同時ALB維持血漿滲透壓，可通過影響轉錄因子、炎性細胞表達，發揮抗炎作用，pSS腎臟腎小球濾過膜易受損害，ALB由尿液排出，也導致ALB降低[16]。國外一項研究也指出系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕性關節炎(RA)和pSS患者血清ALB降低[17]。作為必不可少的載體蛋白，ALB降低會打破機體微量元素穩態，使患者體內銅、鐵、鋅失衡。IgA分為分泌型和血清型，是呼吸道和消化道腔內主要免疫球蛋白，在黏膜免疫發揮重要作用，IgA水平降低時，易發生反復感染，IgA缺陷患者常發生復發性呼吸道感染，部分可發展為復發性下呼吸道感染或支氣管擴張[18]。本研究未顯示pSS患者補體與感染有相關性。

目前為止，pSS發病機制尚不明確，免疫系統紊亂在pSS發病機制中的作用已經得到證實，本研究發現pSS合并感染患者外周血CD3+T、CD4+T細胞、B細胞絕對計數明顯降低，提示與感染密切相關。T、B細胞在pSS疾病發生、發展中起著重要作用，T細胞介導細胞免疫，B細胞產生抗體執行體液免疫功能，當病原體入侵時，T、B細胞可特異識別抗原，增殖分化，介導適應性免疫應答清除病原微生物。有研究顯示與健康人相比，pSS患者外周血中Th細胞和殺傷性T(Tc)細胞數量減少[19]，CD4+T細胞在控制自身免疫、免疫穩態及對病原體和腫瘤抗原的免疫應答等方面發揮中心作用，本研究顯示感染與CD3+T、CD4+T、CD8+T細胞、B細胞呈負相關(P<0.05)，與武曉燕等[20]對SLE感染患者研究結果一致，感染患者外周血淋巴細胞亞群絕對計數都是明顯降低的，目前感染作為pSS發病致病因素研究頗多，而對患者患病后引發感染明顯關注不足，且與SLE和RA相比，臨床對pSS不夠重視。一項對自身免疫性疾病患者的研究表明，年齡、糖尿病史、癌癥史及利妥昔單抗治療前CD4+T細胞水平降低是發生嚴重感染的危險因素[21]。秦嶺等[22]對SLE患者研究顯示合并機會性感染者CD3+、CD4+、CD8+T細胞均明顯減少，尤其CD4+T細胞嚴重減少時需要高度警惕感染發生。任立敏等[23]研究表明淋巴細胞減少，特別是CD4+T細胞減少，及聯合使用兩種以上免疫抑制劑與CMV感染風險增加有關。WANG等[24]研究表明pSS患者發生非霍奇金淋巴瘤(NHL)風險較其他惡性腫瘤更高，B細胞和T細胞在pSS和NHL發病過程中起重要作用，免疫調節劑可能增加并發NHL風險，CD4+T細胞減少是預測NHL重要指標，因此臨床應密切關注患者治療過程中外周血淋巴細胞亞群變化，及時調整治療方案。

綜上所述，合并間質性肺炎、貧血、ALB及IgA水平降低的pSS患者易發生感染，感染者體內存在免疫抑制，CD3+T、CD4+T、CD8+T細胞、B細胞明顯降低，控制原發病同時需密切關注外周血淋巴細胞亞群計數情況，以防止感染發生。