時間段和APP疼痛評分對腰叢神經阻滯術后恢復的影響研究

周孜輝，汪小海，施 鋒

(1.上海交通大學附屬第一人民醫院骨科,上海 200080；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科，南京 210008；3.上海交通大學附屬第一人民醫院麻醉科，上海 200080)

疼痛是國際定義的除血壓、呼吸、脈搏及體溫的第5生命體征，不僅令人有情緒及感覺上的不愉快，更會對機體及組織造成實質性損傷[1]。股骨骨折手術的創傷性強，圍術期因手術操作或變動體位可引起股骨骨折術后患者劇烈疼痛，導致血壓升高等并發癥的發生，影響快速康復。超聲引導下前入路腰叢神經阻滯因其鎮痛效果好和并發癥少而被推廣[2]，且完善的術后疼痛管理也建立在有效的疼痛評估基礎之上。本研究通過比較移動應用程序(APP)和傳統術后疼痛評分法，探討時間段對患者羅哌卡因術后鎮痛和康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月上海交通大學附屬第一人民醫院收治的60例(男女各30例)股骨骨折患者為研究對象。排除標準：(1)合并凝血功能障礙和術中輸血者；(2)合并全身感染性疾病、免疫障礙疾病等；(3)嚴重全身慢性疾病者；(4)認知及語言功能障礙無法正常交流及精神疾病者；(5)對局部麻醉藥過敏及長期服用阿片類藥物者。根據不同術后疼痛評估方法分為觀察組和對照組，每組30例，年齡22～78歲，體重48～72 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者術前常規準備，進入手術室后常規連接監測儀器、開放靜脈并在局部麻醉下行橈動脈穿刺監測有創動脈壓，患者仰臥，兩腿稍分開，消毒鋪巾后通過華聲公司Navis彩色超聲儀高頻探頭引導，在腹股溝韌帶下方股動脈外側(稍高回聲),平面外技術垂直刺入神經叢，回抽無血即注入0.375%鹽酸羅哌卡因30 mL注射液(批號：H20140764，AstraZeneca AB)，在穿刺部位遠端按壓以提高局部麻醉藥向頭側沿股鞘彌散。阻滯成功后兩組均輔以喉罩(編號：324400000，Ambu)淺全身麻醉下完成手術[7-9]。所有操作均由同一人完成。全身麻醉誘導采用舒芬太尼(生產批號：91A11231，宜昌人福藥業有限責任公司)0.15 μg/kg、異丙酚(注冊證號：H20170305，北京費森尤斯卡比公司)0.05 mg/kg、羅庫溴銨(生產批號：S012926，MSD)0.08 mg/kg，插入喉罩后連接DRGAR麻醉機，采用循環緊閉模式，參數設定：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg。術中持續吸入4%～6%地氟醚(生產批號：H198M810，Baxter)，持續微泵注入右美托咪定(生產批號：20011731，揚子江藥業)0.2 μg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(生產批號：20191102,國藥廊坊)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。患者均采用米勒傳統補液經驗公式按晶膠比例1∶1持續輸注，必要時可予血管活性藥物維持血流動力學穩定。手術麻醉結束復蘇1 h后回病房行疼痛評估。

1.2.2觀察指標

(1)比較兩組性別、年齡、學歷、既往手術史、手術時長和術中失血量。(2)于7:00—19:00每2個小時劃分患者實施前路腰叢神經阻滯的時間段，比較兩組術后疼痛評分、平均動脈壓(MAP)、心率、首次下床活動時間及術后1 d肌力評分。

1.2.3術后疼痛評分

觀察組均通過APP完成術后疼痛評分，采用南京大學醫學院附屬鼓樓醫院汪小海主任醫師團隊研發的健康醫療術后疼痛評分APP。評分量表包括：(1)疼痛視覺評分表(VAS)。由1條邊長為100 mm直線組成的三角形，一端標記為0表示無痛，另一端標記為100表示最痛，患者將自身感受的疼痛強度輸入在屏幕上，0到輸入點組成的三角形面積代表其疼痛水平，面積越大，表明越疼痛，見圖1。(2)疼痛數字評分法(NRS)。由0～10間隔相同的11個數字組成，0代表無痛，10代表最強烈的疼痛，患者選擇1個數字代表其評分時的疼痛強度。(3)口述分級評分法(VRS)。疼痛分類為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛，患者選擇1個最能代表其疼痛水平的形容詞。(4)修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)。由6個不同表情的臉譜組成，最左端的臉譜代表無痛，最右端代表最強烈的疼痛，0、2、4、6、8、10分別對應6個臉譜。

圖1 APP VAS評分示意圖

對照組均采用傳統紙質評分方式完成術后疼痛評分，其中VAS評分為白紙上畫1條100 mm直線，一端標記為0表示無痛，另一端標記為100表示無法忍受的疼痛，患者將自身感受的疼痛強度標記在直線相對應位置上，得分為0～10分，分數越高，表明疼痛程度越嚴重。其余方法評分標準相同。

手術前1 d向患者解釋各種疼痛評分法的使用情況，取得患者理解。術后患者回病房后，待其清醒、定向力恢復，且可以與醫生正常交流后，分別使用4種方法進行疼痛評分，排除不愿意完成評分的患者。疼痛評分均在麻醉蘇醒后安全回病房2 h內完成。

1.2.4評價標準

VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。術后1 d肌力評分：以股四頭肌肌力作為評估目標，0～5分分別為完全癱瘓、可收縮、不可抗重力、抗重力但不抗阻力、可抗微弱阻力、正常。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

2.2 兩組術后疼痛評分比較

與對照組比較，于07:00—09:00實施腰叢阻滯的觀察組VAS評分更低，17:00—19:00更高，差異有統計學意義(P<0.05)；于07:00—09:00和17:00—19:00實施腰叢阻滯的觀察組VAS評分與其他時間段比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組NRS、VRS和FPS-R評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較分)

2.3 兩組術后循環及康復指標比較

于17:00—19:00實施腰叢阻滯的兩組MAP和心率均明顯高于其他時間段，而于07:00—09:00實施腰叢阻滯術后首次下床活動時間最短，17:00—19:00時間最長，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后1 d肌力評分均大于或等于3分，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后循環及康復指標比較

3 討 論

時間段治療學以其在每天的特定時間段進行藥物治療具有更好的療效且不良作用減小而受到臨床重視。2017年3位科學家因闡明控制生物節律的細胞機制而獲得了諾貝爾生理學或醫學獎。本研究顯示，股骨骨折患者術后VAS評分于上午(07:00-09:00)行前路腰叢神經阻滯較低，晚上(17:00-19:00)較高，且晚上所有患者MAP和心率明顯上升，表明日間不同時段患者自覺術后鎮痛和循環均呈現了時間段變化的特點。與其他時間段比較，上午術后首次下床活動時間更短，而晚上時間更長，說明不同時間段的疼痛治療會影響患者的依從性和疾病的快速康復進程[3-4]。

白天人體血壓的兩個高峰是09:00和19:00，節律調節的原因是神經內分泌機制，包括視神經上核，多種激素、神經遞質及交感、迷走神經等中樞和外周因素。而上午血壓升高的程度會對心血管預后產生一定影響[5]。本研究患者上午血壓心率平穩而晚上升高，與羅哌卡因阻滯效果的時間段變化有關，也與疼痛的生理學和心血管的生理病理學的節律變化有關[6]。同時，血壓的異常升高也被發現與疼痛敏感性改變有關[7]。

生物節律系統位于視交叉控制核，光、睡眠和生物鐘激素水平影響急性疼痛的閾值[8]。松果體中褪黑素的合成是視交叉上核控制節律的重要因素之一，其具有鎮靜和止痛作用，可通過調節阿片受體的波動來調節疼痛閾值的變化和P-內啡肽(P-END)的表達水平。據報道，冠狀動脈搭橋術和骨科手術術后24 h褪黑素分泌減少。這說明褪黑素的節律變化與麻醉類型無關[9]。麻醉聯合手術嚴重干擾了正常的生物節律并延緩夜間褪黑素的開始分泌，導致麻醉術后第1個晚上褪黑素水平降低[10]。在分子水平上，生物鐘由4種核心基因組成：Bmal1，Clock，Per1、Per2和Per3，Cry1和Cry2[11]。光線通過視網膜下丘腦束神經支配分泌多種激素，包括褪黑素、皮質醇和胰島素受晝夜節律調節。視交叉控制核是調節mPer2表達的介體，Per2表達受制于晝夜節律時鐘[12]。它在白天高表達，而在夜間低表達。此外，麻醉手術可影響煙酰胺腺嘌呤水平二核苷酸+(NAD+)的變化，其為1種調節mPer2基因表達的關鍵化學介質[13]。

準確評估患者術后疼痛感依靠有效的術后疼痛評分。疼痛強度量表具有心理學特性，受到性別、年齡、受教育程度和經濟狀況等的影響[14]。傳統疼痛評分法有VAS、NRS、VRS、FPS-R等，其中NRS、VRS和FPS-R很容易理解和完成[15]，在本研究中沒有明顯差異。而很多患者認為VAS較復雜、抽象，很難選擇1個準確的點代表其疼痛強度，耗費時間并有可能發生人為錯誤[16]。據報道，VAS評分在羅哌卡因硬膜外阻滯術后1 d中的任何時候都沒有變化作用[17]，骨科患者術后VAS評分亦無差異，但靜脈自控鎮痛(PCA)晚上推注鎮痛藥量出現高峰，提示需要增加止痛藥和完善疼痛評估以更好地控制疼痛[18]。

本研究基于安卓操作系統開發了術后疼痛評分APP，觸摸屏翻動圖片和數據采集簡單快捷，易與患者溝通，特別是VAS對微小的疼痛改變較敏感，比較形象、智能和響應迅速，更容易進行計分和記錄保存等數據管理，重復測量疼痛時VAS相對可靠[19]。新穎的觸摸屏電子評估符合人體工程學，隱秘性和吸引力隨之增強，具有良好的心理計量特性[20]。最近的研究證明了電子決策是臨床麻醉學實踐中的支持工具[21]。

一次大劑量注入羅哌卡因可阻滯3支神經(股神經、閉孔神經和股外側皮神經)使腰叢神經阻滯獲得更佳的麻醉效果。羅哌卡因神經阻滯起效后持續時間可達6 h以上[22]。有關動物實驗也證實，局部麻醉藥的作用具有時間段依賴性，羅哌卡因在8:00左右給藥時，其藥效明顯提高[23]，與本研究結果相符。說明不同時間給予同樣劑量的局部麻醉藥，其藥效學、藥動學具有明顯差異。比較這些研究，發現羅哌卡因前路腰叢神經阻滯術后鎮痛效果具有明顯時間段影響的特點，并受到研究對象和方法等影響[24]，可能涉及多種機制，如神經細胞膜離子通透性和兒茶酚胺釋放[17]的節律變化等。

綜上所述，超聲引導下前路腰叢神經阻滯應用于股骨骨折術后鎮痛效果和循環具有時間段變化規律，與人體內生物鐘的晝夜節律性變化、術后疼痛評分的研究方法及羅哌卡因本身藥理學特點等密切相關。及時準確的術后疼痛評估和合理的術后鎮痛方案有利于患者快速康復。移動設備技術的新發展和應用程序的升級可以進一步提高體驗度，增加患者自我評估的潛力[25]，使評分更加客觀。面對隨時間段等因素變化的術后疼痛閾值，疼痛強度及止痛藥的藥代動力學，應盡可能頻繁地提供治療，如：PCA的形式或依據疼痛評估隨時改變鎮痛劑的劑量[6]。隨著超聲技術的發展，連續前路腰叢神經阻滯也將逐漸應用在下肢骨科手術后鎮痛。