酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及影響因素分析*

趙曉芳，林兆霞，文 靜，孔令晨，魏立蘋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院：1.肝病三科；2.感染中心，北京 100015)

酒精性肝硬化是臨床常見(jiàn)的肝臟疾病之一，該病是由于長(zhǎng)期大量飲酒誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，經(jīng)進(jìn)一步發(fā)展可進(jìn)展為酒精性肝炎、肝纖維化及肝硬化，嚴(yán)重危害人們身體健康和生命安全[1-2]。近年來(lái)，受到我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們生活水平的提高及抗病毒類藥物使用等因素的影響，我國(guó)酒精性肝病的發(fā)生率處于逐年上升的趨勢(shì)[3]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的，導(dǎo)致患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，是影響患者預(yù)后的重要因素之一。通過(guò)定期開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和相應(yīng)指導(dǎo)可在一定程度上改善其預(yù)后[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，分析其相關(guān)影響因素，探討飲酒、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者家庭關(guān)懷度的關(guān)系，從而為臨床對(duì)酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持及健康指導(dǎo)提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月至2019年6月本院門診及住院收治的100例肝硬化患者為研究對(duì)象，其中酒精性肝硬化及非酒精性肝硬化各50例。酒精性肝硬化符合我國(guó)《酒精性肝病防治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在5年以上飲酒史；(2)日飲酒量，男大于或等于40 g，女大于或等于20 g；(3)影像學(xué)有肝硬化等征象(如表面不光滑、肝體積縮小、脾大)。非酒精性肝硬化包括乙、丙型肝炎病毒性肝硬化，自身免疫性肝硬化等，以上肝硬化類型均符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)大量飲酒史，年齡為18～70周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)酒精性肝病合并病毒性肝炎者；(2)病情危重難以評(píng)估者；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)神志不清，拒絕或不配合調(diào)查者；(5)臥床無(wú)法測(cè)量體重的患者；(6)病歷資料不全者。本研究經(jīng)患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1研究?jī)?nèi)容

(1)一般資料(姓名、性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況)，日飲酒量(酒精含量)，肝功能Child-Pugh分級(jí)、前清蛋白(PA)、血清清蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)等。(2)BMI測(cè)量。患者早晨起床排空大小便后，測(cè)量其凈身高和體重，應(yīng)用公式：BMI=體重(kg)/身高2(m2)。判定標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5 kg/m2為體重過(guò)低，18.5～<24 kg/m2為體重正常，24～<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.2.2研究方法

(1)應(yīng)用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)[7]對(duì)門診及住院的肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，詳細(xì)詢問(wèn)患者近1周進(jìn)食量的變化和近3個(gè)月的體重變化，篩查結(jié)果為疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分和年齡評(píng)分3者相加，其中，NRS2002評(píng)分大于或等于3分為患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比酒精性肝硬化與非酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否存在差異。評(píng)估飲酒、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與家庭關(guān)懷度的關(guān)系。(2)應(yīng)用家庭關(guān)懷度指數(shù)測(cè)評(píng)表(PAGAR)[8]對(duì)酒精性肝硬化患者家庭關(guān)懷度進(jìn)行測(cè)評(píng)，共包括適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度及親密度5個(gè)題目，每個(gè)題目代表1項(xiàng)家庭功能，總得分0～3分代表家庭功能嚴(yán)重障礙，總得分4～6分代表家庭功能中度障礙，總得分7～10分代表家庭功能良好。

1.2.3質(zhì)量控制

為保證研究和調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有研究和調(diào)查工作均由兩名專業(yè)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一對(duì)患者進(jìn)行NRS2002、PAGAR問(wèn)卷、BMI等相關(guān)調(diào)查，數(shù)據(jù)錄入使用雙錄入法，完成后由第3人進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤后方可進(jìn)行數(shù)據(jù)的相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況

酒精性肝硬化組NRS2002評(píng)分大于或等于3分40例，營(yíng)養(yǎng)不良率80.00%；非酒精性肝硬化組NRS2002評(píng)分大于或等于3分28例，營(yíng)養(yǎng)不良率56.00%，酒精性肝硬化組營(yíng)養(yǎng)不良率明顯高于非酒精性肝硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.618，P<0.05)。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素比較

兩組性別、婚姻狀況、日飲酒量、PA、ALB、Hb及PAGAR評(píng)分為影響酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素(P<0.05)。而年齡、受教育程度、職業(yè)、肝功能Child-Pugh分級(jí)、BMI等與酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素(n=50)

2.3 影響酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析

對(duì)影響患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示：性別(男)、婚姻狀況(非婚狀態(tài))、日飲酒量(>40 g)、ALB(低)、Hb(低)及PAGAR評(píng)分(<6分)為影響酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

2.4 酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、飲酒與家庭關(guān)懷度的關(guān)系

采用Spearman對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、日飲酒量與家庭關(guān)懷度進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度與飲酒、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、日飲酒量與家庭關(guān)懷度的相關(guān)性

3 討 論

肝硬化患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，其營(yíng)養(yǎng)狀況已成為影響肝硬化患者預(yù)后和死亡的獨(dú)立影響因素，相較于乙型肝炎肝硬化等其他非酒精性肝硬化，酒精性肝硬化患者具有更高的營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[9-10]。但酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是否高于其他非酒精性肝硬化患者，目前臨床上還缺乏足夠的證據(jù)。臨床研究顯示，通過(guò)定期對(duì)肝硬化患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有助于提高患者對(duì)治療的耐受性，從而改善患者預(yù)后療效[11]。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年推出的NRS2002是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合人體測(cè)量、疾病嚴(yán)重程度、近期體質(zhì)量變化和營(yíng)養(yǎng)攝入情況等四項(xiàng)指標(biāo)，采用評(píng)分的形式對(duì)患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，與其他篩查方法相比，NRS2002具有預(yù)測(cè)性更強(qiáng)、可信性及可操作性更高等特點(diǎn)。本研究應(yīng)用NRS2002篩查法對(duì)我院100例肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查結(jié)果顯示，酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良率明顯高于非酒精性肝硬化患者。結(jié)果提示，酒精性肝硬化患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與BENJAMIN等[12]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

長(zhǎng)期大量飲酒可加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝臟組織結(jié)構(gòu)和代謝功能受損，進(jìn)而漸進(jìn)性地向纖維化病變進(jìn)展，最終導(dǎo)致患者發(fā)生肝硬化，故而為酒精性脂肪肝的根本原因[13]。此外，婚姻破裂、家庭關(guān)系及不良生活習(xí)慣等均與患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有密切的關(guān)系[14]。本研究分析結(jié)果顯示，酒精性脂肪肝營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與性別、婚姻狀況及日飲酒量有關(guān)，在男性、非婚狀態(tài)及日飲酒量超高40 g的患者中具有更高的發(fā)生率，且經(jīng)多因素分析后，以上因素均為影響酒精性脂肪肝營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與施萬(wàn)英等[15]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。PA、ALB均為肝臟合成的兩種反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)因子，PA反映急性營(yíng)養(yǎng)不良，而ALB反應(yīng)慢性營(yíng)養(yǎng)不良，兩種均在預(yù)測(cè)嚴(yán)重疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良中具有重要的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，酒精性肝硬化組PA、ALB水平均低于非酒精性肝硬化組，兩者均與酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但僅ALB為酒精性肝硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能與ALB為一種慢性指標(biāo)因子有關(guān)[17]。貧血是肝硬化患者臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究結(jié)果中，酒精性肝硬化組Hb水平明顯低于非酒精性肝硬化組，Hb為酒精性肝硬化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這主要是由于乙醇會(huì)造成骨髓抑制，誘發(fā)出血，而當(dāng)患者鐵元素、葉酸及B族維生素?cái)z入減少時(shí)，進(jìn)一步加重了貧血的發(fā)生[18]。

另有研究顯示，肝硬化患者普遍存在心理問(wèn)題，而不良的心理狀態(tài)會(huì)提高患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，家庭和社會(huì)的關(guān)心和支持有助于改善這種不良的心理狀態(tài)，從而降低肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[19]。PAGAR是一種包括家庭適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度及親密度的一種問(wèn)卷評(píng)分方法，其評(píng)分越高表示患者的家庭關(guān)注度越高。本研究結(jié)果顯示，酒精性肝硬化組家庭關(guān)注度良好率明顯低于非酒精性肝硬化組，結(jié)果提示，家庭關(guān)懷度為影響酒精性肝硬化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，臨床針對(duì)酒精性肝硬化的護(hù)理研究主要著重于患者酒精戒斷情況、酒精依賴情況及相關(guān)并發(fā)癥方面的護(hù)理等，或單純性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持治療，而忽略了患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、飲酒與家庭關(guān)注度的關(guān)系。本研究通過(guò)對(duì)三者進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度與飲酒、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)性，即家庭關(guān)懷度越高患者飲酒量越少，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越低。

綜上所述，酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良率高于非酒精性肝硬化患者，性別(男)、婚姻狀況(非婚狀態(tài))、日飲酒量(>40 g)、ALB(低)、Hb(低)及PAGAR評(píng)分(<6分)為影響酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，家庭關(guān)懷度與飲酒、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)影響因素，臨床可對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)，從而起到戒酒、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和促進(jìn)疾病康復(fù)的目的。