聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛在肝破裂出血肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究*

邱 琰，廖建梅，常啟佳，陳 姝，馬寬生，劉 蕾△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.肝膽外科研究所；2.護(hù)理部，重慶 400038)

高空墜落和交通事故等各種安全事故造成的肝破裂出血約占各種腹部外傷的15%，是肝膽外科創(chuàng)傷中的常見(jiàn)類型[1-2]。KATAYAMA等[3]報(bào)道術(shù)后數(shù)天到數(shù)周是肝破裂出血患者死亡的3個(gè)高峰時(shí)段之一，特別是在伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生時(shí)。安全有效的鎮(zhèn)痛不僅能降低患者術(shù)后疼痛恐懼感，提高患者舒適度，還能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)、有效咳嗽咳痰及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者康復(fù)速度得到提升[4]。阿片類藥物是目前外科臨床的主要鎮(zhèn)痛藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果良好，但其抑制腸道功能恢復(fù)、惡心、嘔吐及抑制呼吸等不良反應(yīng)影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5]。聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛模式應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或(和)多種鎮(zhèn)痛方法控制疼痛，因減少阿片類藥物的使用而減輕藥物毒副反應(yīng)，使患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)癥狀得到改善[6]。本項(xiàng)目比較單一使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物地佐辛持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入與聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛(地佐辛持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入、靜脈推注帕瑞昔布鈉和口服塞來(lái)昔布3藥聯(lián)合)兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后恢復(fù)情況，旨在為肝膽外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案研究與應(yīng)用提供資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年6月50例肝破裂出血患者為研究對(duì)象。按照入院手術(shù)順序編號(hào)，采用單雙號(hào)分組法將其平分為聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組和傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組，每組25例。聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組男23例，女2例，年齡29～51歲，平均(30.85±6.02)歲；Moore氏分級(jí)方法：Ⅲ級(jí)損傷10例，Ⅳ級(jí)損傷8例，Ⅴ級(jí)7例；損傷原因：銳器傷4例，高處墜落損傷5例，硬物砸傷6例，因車禍損傷10例；手術(shù)方式：肝動(dòng)脈結(jié)扎3例，不規(guī)則肝切除術(shù)15例，肝破裂修補(bǔ)聯(lián)合動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)7例。傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組男22例，女3例，年齡26～50歲，平均(30.24±6.69)歲；Moore氏分級(jí)方法：Ⅲ級(jí)損傷11例，Ⅳ級(jí)損傷8例，Ⅴ級(jí)6例；損傷原因：銳器傷3例，高處墜落損傷5例，硬物砸傷6例，車禍損傷11例；手術(shù)方式：肝動(dòng)脈結(jié)扎3例，不規(guī)則肝切除術(shù)14例，肝破裂修補(bǔ)聯(lián)合動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[批件號(hào)：2016年科研第(21)號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1鎮(zhèn)痛方式

所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉下行開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中均采用注射用瑞芬太尼3 mg靶控輸注鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組則常規(guī)留置靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵鎮(zhèn)痛(每日含地佐辛20 mg+0.9%生理鹽水100 mL)6 mL/h，24 h持續(xù)泵入。聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組方式如下：(1)術(shù)后當(dāng)天回病房后留置靜脈PCA泵鎮(zhèn)痛(每日含地佐辛20 mg+0.9%生理鹽水100 mL)3 mL/h，24 h持續(xù)泵入；當(dāng)天20點(diǎn)予0.9%生理鹽水2 mL+注射用帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射。(2)術(shù)后第1、2天維持PCA泵+帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，每12小時(shí)1次。(3)第3天停止維持PCA泵，只給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射每12小時(shí)1次。(4)術(shù)后第4天改為按需口服塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛藥直到出院或達(dá)到準(zhǔn)備出院時(shí)間(TRD)。兩組患者術(shù)后使用PCA泵鎮(zhèn)痛時(shí)均未靜脈推注首次負(fù)荷量。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[7]：責(zé)任護(hù)士由科室集中培訓(xùn)，熟練掌握VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后分別在術(shù)日21點(diǎn)、術(shù)后1、2、3、4 d上午9點(diǎn)記錄患者VAS評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)疼痛記為0分，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；1～3分記為輕度疼痛，表示鎮(zhèn)痛效果良好；4～6分記為中度疼痛，表示鎮(zhèn)痛效果一般；7分以上記為重度疼痛；表示鎮(zhèn)痛效果差；難以耐受的疼痛記為10分，鎮(zhèn)痛無(wú)效[8]。(2)術(shù)后恢復(fù)觀察指標(biāo)：患者術(shù)后首次離床時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間。(3)鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)指標(biāo)：呼吸抑制、消化性潰瘍、惡心嘔吐、眩暈、尿潴留。(4)術(shù)后并發(fā)癥觀察：出血、膽漏、胸腔積液、肝衰竭、感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較

聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)模多鎮(zhèn)痛組，手術(shù)日21點(diǎn)及術(shù)后1、2、3、4 d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組術(shù)后首次離床時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間和首次流質(zhì)時(shí)間均早于傳統(tǒng)模多鎮(zhèn)痛組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組鎮(zhèn)痛用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組惡心嘔吐及總不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=25，n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后10 d兩組均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

術(shù)后疼痛作為外科手術(shù)的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)程度和心理應(yīng)激狀態(tài)，是臨床外科研究熱點(diǎn)[9]。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)、區(qū)域阻滯與疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和麻醉科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2016年聯(lián)合發(fā)布術(shù)后疼痛管理指南提出圍術(shù)期疼痛管理的核心是多模式鎮(zhèn)痛，選用包括阿片類藥物和非甾體抗炎藥(NSAIDs)等多種鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。

當(dāng)前，我國(guó)使用聯(lián)合用藥藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的比例仍然較低。張波等[11]在一項(xiàng)對(duì)全國(guó)51家三甲醫(yī)院的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，5 092例成年患者術(shù)后3 d僅16.20%的患者使用聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛治療，40.28%僅使用非阿片類的其他鎮(zhèn)痛藥物，43.52%患者僅依靠阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。為促進(jìn)患者的術(shù)后快速康復(fù)，理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下藥物用量相對(duì)較少、對(duì)胃腸功能不抑制、并發(fā)癥發(fā)生率不因鎮(zhèn)痛而增加[12]。肝膽外科手術(shù)特殊，特別是急性創(chuàng)傷引起的肝破裂出血。該類患者因行急診手術(shù)，術(shù)前未進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，提高患者痛閾，加之巨大創(chuàng)傷引起的急性疼痛，因此引起術(shù)后急性刺激性疼痛的因素較多，若處理不當(dāng)易轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，造成不良后果[13]。對(duì)該類患者更應(yīng)重視其疼痛管理。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組患者從術(shù)后當(dāng)天至第4天所有觀察點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組，說(shuō)明聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛的效果明顯優(yōu)于常規(guī)的單一地佐辛泵入鎮(zhèn)痛。地佐辛是通過(guò)部分激動(dòng)/拮抗μ-阿片受體及與κ-/δ-阿片受體相互作用而鎮(zhèn)痛的阿片受體激動(dòng)劑/拮抗劑混合體[14]，于2009年進(jìn)入國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用，2018年占中國(guó)麻醉鎮(zhèn)痛藥市場(chǎng)份額第一，是應(yīng)用最為廣泛的阿片類鎮(zhèn)痛藥。ZHOU等[15]通過(guò)meta分析證實(shí)地佐辛對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛確實(shí)有效，但其具有阿片類藥物的呼吸抑制作用及惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的NSAIDs，它能透過(guò)血腦屏障，可同時(shí)抑制周圍及中樞系統(tǒng)COX-2的表達(dá)，降低前列腺素E2的大量合成，在外周與中樞同時(shí)作用提高痛閾，達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但NSAIDs特有的封頂效應(yīng)使其單獨(dú)應(yīng)用于大手術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛效果不理想[16]。本課題組于術(shù)后當(dāng)日20點(diǎn)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，21點(diǎn)做VAS評(píng)分時(shí)聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組患者鎮(zhèn)痛感受明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組，雖然PCA泵中地佐辛的用量只有傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組的一半(3 mL/h)。這是因?yàn)榕寥鹞舨尖c可在靜脈注射23～39 min后產(chǎn)生臨床意義的鎮(zhèn)痛，2 h達(dá)到高峰，鎮(zhèn)痛效應(yīng)在6～12 h均可維持[17]，結(jié)果顯示地佐辛與帕瑞昔布鈉聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛作用呈現(xiàn)協(xié)同或相加效應(yīng)，有效地降低了患者的疼痛感受。聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組的患者平均比傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組的患者術(shù)后首次離床時(shí)間提前近1 d，排氣時(shí)間、排便時(shí)間和首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間提前約2 d，說(shuō)明聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛方案因加用帕瑞昔布鈉和塞來(lái)昔布，降低了阿片類藥物的使用劑量，從而降低了由阿片類藥物使用所帶來(lái)的相關(guān)不良反應(yīng)，既保證了鎮(zhèn)痛效果，又加速了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還將對(duì)提高床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約醫(yī)療資源產(chǎn)生積極作用?？偟逆?zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率及惡心嘔吐的發(fā)生率，傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛組均明顯多于聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組，這可能是因?yàn)榕寥鹞舨尖c僅微弱地抑制COX-1表達(dá)，本身對(duì)胃腸道的影響較小[18]，且聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛組地佐辛用量減半后阿片類藥物不良反應(yīng)惡心嘔吐的發(fā)生率也隨之降低，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快。兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、消化性潰瘍等嚴(yán)重不良反應(yīng)，其原因可能是由于地佐辛對(duì) μ 受體和 κ 受體只有部分激動(dòng)作用，所以它的呼吸抑制發(fā)生率低于純 μ 受體激動(dòng)劑，如嗎啡和芬太尼等[19]。

綜上所述，聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛對(duì)于肝破例出血急診行肝切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后恢復(fù)快，具有明顯優(yōu)勢(shì)。醫(yī)護(hù)人員可在此研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索臨床鎮(zhèn)痛有效方法，更好地管理術(shù)后疼痛，為患者的術(shù)后快速康復(fù)提供基礎(chǔ)。