小骨窗經外側裂手術治療基底節區高血壓腦出血的療效

劉軍，陳澤軍，莊嚴，鄧引生，蔣明

江蘇大學附屬醫院神經外科，江蘇鎮江 212000

高血壓腦出血是神經外科的常見病，疾病起病急，病情危重，致殘、致死率高，預后不佳[1-2]。高血壓腦出血多發生在基底節區，出血量較少的患者多采用內科藥物治療，但是出血量較大的患者往往需要通過手術進行干預，清除顱內血腫，降低腦繼發性損傷。傳統開顱手術治療的效果雖然值得肯定，但是手術時間較長，開顱手術創傷大，患者術后恢復慢，針對老年患者而言，風險較高，且不利于術后神經功能的康復[3]。因此針對基底節區高血壓腦出血患者選擇一種安全合理的手術方式對于改善患者的預后非常重要[4-5]。小骨窗經外側裂手術治療作為高血壓腦出血的一種手術方式，其具有微創的優勢，可以徹底清除患者的腦內血腫，術后患者神經功能恢復良好，安全性和整體效果較好[6]。該研究方便選擇2018年1月—2021年6月期間在該院進行手術治療的106例高血壓腦出血患者，旨在觀察分析應用小骨窗經外側裂手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院進行手術治療的106例高血壓腦出血患者，年齡30～70歲，根據不同手術方案分成兩組，觀察組53例，女24例、男29例；平均年齡（45.74±6.23）歲；平均血腫量（45.45±2.28）mL，平均高血壓病程（5.42±1.08）年。對照組53例，女22例、男31例；平均年齡（45.63±6.11）歲；平均血腫量（45.63±2.53）mL；平均高血壓病程（5.40±1.02）年。兩組高血壓腦出血患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究在醫學倫理委員會批準下進行。

納入標準：①年齡≤70歲；②符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦出血診治指南(2019)》[7]中基底節區高血壓腦出血的診斷標準；③發病時間≤48 h；④首次腦出血者；⑤頭顱CT顯示出血量30～60 mL；⑥家屬簽署知情同意書。

排除標準：①合并臟器功能異常者；②家族遺傳性疾病患者；③癌癥患者；④血液系統疾病者；⑤合并顱內血管畸形、顱腦外傷、顱腦腫瘤者；⑥妊娠期和哺乳期女性。

1.2 方法

對照組采用傳統開顱手術治療。術前CT定位血腫位置，對患者采用氣管插管全身麻醉，選擇血腫距離顱骨最近點作手術切口，常規骨瓣開顱，打開硬腦膜，避開腦功能區，顳葉中回皮層造瘺，進入血腫腔，使用吸引器清除血腫，電凝止血，常規放置引流管，關顱。根據腦組織腫脹情況決定是否行去骨瓣減壓術。

觀察組采用小骨窗經外側裂手術治療。氣管插管全身麻醉，根據CT定位血腫位置，標記出血腫側外側裂所在位置，翼點入路，顯微鏡下自外側裂近端開始分離，垂直進入，腦棉保護外側裂血管，將額、顳葉最大限度地分離，暴露島葉，島葉切開造瘺后進入血腫腔，吸引并且清除血腫，注意辨別豆紋動脈的出血點，雙極電凝止血，切勿電凝未出血豆紋動脈分支，以免術后引起額外的腦功能損傷。

1.3 觀察指標

①比較兩組高血壓腦出血患者術后住院時間、拔管時間、手術時間及術中出血量。

②比較兩組高血壓腦出血患者術后并發癥發生率，并發癥包含肺部感染、顱內感染、消化道出血。

③比較兩組高血壓腦出血患者術后3個月的格拉斯哥昏迷量表評分（glasgow coma scale，GCS評分）、美國國立衛生研究院卒中量表評分（national institute of health stroke scale，NIHSS評分）、改良Barthel指數（modified barthel index，MBI評分）。GCS評分3～15分，分數越低說明患者昏迷程度越嚴重。NIHSS評分0~42分，分數越高說明患者的神經功能缺損越嚴重。MBI評分0~100分，分數越高說明患者的獨立生活能力越強。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較

觀察組術后住院時間、拔管時間和手術時間均短于對照組，觀察組術中出血量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床相關指標比較（±s）

?

2.2 兩組患者術后3個月并發癥發生率比較

觀察組高血壓腦出血患者術后并發癥（肺部感染、顱內感染、消化道出血）發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后3個月并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后3個月神經功能康復情況比較

兩組高血壓腦出血患者術前GCS評分、NIHSS評分、MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后觀察組的GCS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，MBI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經功能康復情況比較[（±s），分]

表3 兩組患者神經功能康復情況比較[（±s），分]

?

3 討論

高血壓腦出血是一種繼發于高血壓的疾病，該疾病多在基底節區出現，具有高發病率、高病死率、高致殘率和預后較差的特點[8]。高血壓腦出血發病原因是長期高血壓導致患者大腦小動脈血管壁出現玻璃樣變性，脂質沉積，致使血管張力降低，脆性增加，血管容易破裂，從而導致腦出血[9]。

高血壓腦出血患者因出現腦內血腫占位效應導致顱內壓升高，出現繼發腦疝，嚴重威脅患者的生命安全。血腫壓迫導致血腫周圍腦組織缺血、缺氧，血腫溶解釋放的有害分解產物可誘發腦水腫，對患者的神經功能造成損傷[10]。因此，高血壓腦出血發病后及時給予相應地治療，有助于改善腦出血患者的預后。

有研究者認為對于具有手術指征的腦出血患者，早期行手術治療的效果優于藥物保守治療[11]。分析原因如下[12]：①早期手術能解除腦內血腫的占位壓迫效應，從而可以避免周圍腦組織的二次損傷；②早期清除腦內血腫可以有效地抑制腦水腫的進一步加重，挽救那些腦功能受損但仍有潛在生存能力的半暗帶腦組織；③血腫在液化過程中所釋放的凝血酶以及紅細胞的裂解，會進一步誘發炎性反應，加重腦組織水腫，誘發腦疝，進一步使病情惡化。因此，對于無明顯手術禁忌證的腦出血患者，早期行外科手術治療可減輕甚至終止繼發性腦損傷病理生理改變。

基底節區高血壓腦出血采用外科手術的治療方法較多，傳統開顱手術方式雖然效果值得肯定，但是術后容易出現再出血，對患者的創傷較大，不利于術后康復，尤其針對高齡基底節區高血壓腦出血患者而言，傳統開顱手術治療的風險較大，術后恢復不良[13-14]。小骨窗經外側裂手術治療的創傷小，出血量較少，術后恢復較快，該術式可以避開腦部的功能區，經過外側裂血管區的天然解剖間隙進入血腫腔，不僅可以保證手術視野的有效性，而且可以保護患者的腦部組織，有利于降低患者術后并發癥發生率[15-17]。小骨窗經外側裂手術可以在患者的術腔深部進行操作，利用額顳葉間的解剖間隙抵達基底節區血腫位置，可以在短時間內將血腫清除，利用顯微鏡可以更好地提升操作準確度，降低再出血率[18-19]。

王凱[20]在研究中，觀察組術后的NIHSS評分（7.59±2.37）分低于對照組（10.84±3.45）分，觀察組的手術時間（1.60±0.28）h短于對照組（2.68±0.90）h（P＜0.05）。其研究結果與該次研究結果相近，在該研究結果中，觀察組術后的NIHSS評分（11.36±7.26）分低于對照組（16.81±7.84）分，觀察組手術時間（81.38±15.91）min短于對照組（90.00±18.66）min（P＜0.05）。說明小骨窗經外側裂手術治療基底節區高血壓腦出血的效果顯著，有利于減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，改善患者的神經功能。

綜上所述，小骨窗經外側裂手術治療基底節區高血壓腦出血的療效顯著，可以改善神經功能恢復情況。但該研究為小樣本回顧性分析，有關經外側裂手術治療的確切治療效果尚有待進一步多中心、大樣本的研究。