閉合“懸掛式”虹膜根部離斷修復法的臨床應用

楊來慶 劉文 張滄霞 羅廣娥

虹膜根部離斷是指虹膜與睫狀體結合處的斷裂，是一種較為常見的眼科疾患，多由眼球受到嚴重外傷所致，少數是因白內障手術、玻璃體切除手術等內眼操作時不慎撕裂虹膜根部引起[1,2]。虹膜根部離斷范圍較小或上方被上瞼遮蓋不產生復視時可暫不處理，范圍較大的虹膜根部離斷則導致瞳孔嚴重變形，尤其發生于瞼裂部時可以產生單眼復視，常需手術修復。我院采用一種改良的“懸掛式”虹膜根部離斷修復法治療虹膜根部離斷，效果良好。現報告如下。

資料與方法

一、對象

選擇 2017年2月至 2019年11月于我院眼科就診的虹膜根部離斷患者21例(21只眼)，其中男性15例，女性6例，年齡18～70歲，年齡中位數7歲。拳擊、鐵塊、車禍等引起的眼鈍挫傷13只眼，鞭炮等引起的爆炸傷2只眼，各種原因引起的眼球開放傷5只眼，內眼手術損傷1只眼。其中合并虹膜撕裂、缺損者3只眼，眼壓異常7只眼(高眼壓4只眼，低眼壓3只眼)，合并外傷性白內障9只眼，晶狀體脫位6只眼，睫狀體脫離6例，前房積血或曾有前房積血史17只眼，玻璃體積血8只眼，視網膜、脈絡膜損傷6只眼。虹膜根部離斷范圍90°～210°，其中<180°18只眼。病程 2～26 d，平均11.7 d。納入標準:(1)虹膜根部離斷出現單眼復視者或虹膜遮蓋視軸影響視力者;(2)虹膜根部離斷形成雙瞳孔,影響外觀者；(3)虹膜根部離斷影響進一步眼底診治者。排除標準：(1)感染性眼內炎；(2)反復前房積血不能吸收，不宜行虹膜離斷修復手術者；(3)全身系統性疾病較重，不能接受手術者；(4)妊娠；(5)精神障礙者。本研究通過醫院倫理委員會審核，入組患者簽署知情同意書。

二、方法

1.檢查方法：所有病例常規檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、前房角鏡檢查、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicrosope,UBM)檢查 、眼前節照相、眼底照相、OCT 等檢查，記錄虹膜根部離斷的部位、范圍，以及其他合并癥。

檢查、治療設備：國家標準(GB11533-89)標準對數視力表(天津市光學精密器械研究所)、CT-80電腦非接觸式眼壓計(日本TOPCON)、RM-8000電腦驗光儀(日本TOPCON)、Y25F2裂隙燈顯微鏡(蘇州六六)、TLUSLED間接檢眼鏡(英國)、前房角鏡(蘇州六六)、S2000彩色多普勒超聲診斷系統(德國西門子)、UBM(天津邁達)、OPMI Lumerai眼科手術顯微鏡(德國卡爾蔡司)、Accurus400玻璃切割機(美國愛爾康)、光學相干斷層掃描儀 CiRRUS HD-OCT 5000(德國卡爾蔡司)等。

2.手術方法：(1)球后神經阻滯麻醉。(2)于虹膜根部離斷處做以穹隆部為基底的結膜瓣，于角膜緣后2～3 mm 制作以角膜為基底的板層鞏膜瓣。(3)選擇方便手術操作的位置制作前房穿刺口，黏彈劑填充前房后調整虹膜姿態。(4)使用帶10-0 聚丙烯線的長直針、1 ml 注射器針頭分別于虹膜離斷兩端穿入前房。(5)將虹膜根部輕微翹起,便于針頭穿過,沿虹膜離斷邊緣反復做連續穿刺，1 ml針頭接力將長直針引出(圖1A)。(6)使用1 ml注射針頭于從鞏膜板層切口下角鞏膜緣后1 mm處依次穿刺入前房，每個穿刺點相隔0.5個鐘點位，使用人工晶狀體調位鉤自每個穿刺點勾出縫線成套環狀(圖1B)。(7)將縫線一端穿過所有套環后，輕輕收緊，兩端打結，使離斷的虹膜組織貼復、懸掛于房角處(圖1C、1D)。(8)關閉鞏膜瓣、結膜瓣。

圖1 閉合“懸掛式”虹膜根部離斷修復法手術示意圖A示帶10-0 聚丙烯線的長直針沿虹膜離斷邊緣反復做連續穿刺，1 ml針頭輔助將長直針引出。B示角鞏膜緣后1 mm處依次穿刺入前房，每個穿刺點相隔0.5個鐘點位，使用人工晶狀體調位鉤勾出縫線成套環狀。C示將縫線一端穿過所有套環。D示輕輕收緊縫線，兩端打結后復位鞏膜瓣、結膜瓣

根據合并癥不同，分別聯合瞳孔修復手術、睫狀體復位手術、晶狀體手術及玻璃體切割手術等。

3.術后處理：術后局部應用抗生素、皮質類固醇滴眼液，眼壓偏高者給予局部降眼壓藥物點眼，為觀察眼底可以常規散瞳。術后隨訪 1～3個月，觀察視力和眼壓情況、離斷的虹膜根部有無再脫落，是否出現前房積血、有無虹膜前粘連等并發癥。

結 果

一、術后瞳孔形態觀察

入組病例術后瞳孔基本恢復至圓形或類圓形。11只眼在自然狀態下瞳孔略偏心，散大狀態下基本呈圓形(圖2A，2B)，所有病例術后視軸均暴露，無單眼復視。瞳孔大小基本適中，17 只眼大小在 3.0～5.0 mm，4 只眼>5.0 mm。

圖2 2A示外傷致8～11:30位虹膜根部離斷，瞳孔成“D”型，伴有前房積血、晶狀體不全脫位。2B示虹膜離斷修復術后，瞳孔散大在狀態下基本圓形，視軸暴露，晶狀體囊膜輕度混濁 圖3 3A示術后前房深度正常，虹膜離斷離斷部位修復于房角后部，房角位置無過度粘連，呈開放狀態。3B示懸掛后的周邊虹膜組織與房角在11:30位置處存在細小間隙(白色箭頭標示處)

二、術后眼壓

術后5 只眼存在高眼壓狀態，均在20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內波動。其中2只眼持續時間較長，經治療后所有病例術后1個月眼壓均控制在正常范圍。

三、UBM房角結構觀察

術后前房深度正常，虹膜根部接觸或鄰近睫狀體部，房角位置均無過度粘連(圖3A，3B)。6只眼睫狀體脫離的患者中3只眼一并行睫狀體復位，術后UBM示睫狀體基本復位。

四、并發癥

術后前房出血3 只眼，考慮因術中針刺傷或過度牽拉損傷虹膜血管，給予雙眼包扎制動、頭高位臥床、止血治療1～2 d后完全吸收。術后短期高眼壓3只眼，考慮為術中黏彈劑殘留，前房穿刺緩解癥狀，后眼壓降至正常。術后持續性高眼壓2只眼，1只眼考慮為小梁網水腫房水外流受阻，加強抗炎治療后癥狀緩解，另外1只眼考慮為激素性青光眼，暫停激素后加用局部降眼壓藥物治療，眼壓可控。術后輕度瞳孔粘連1只眼，考慮因一并進行了白內障摘除、人工晶狀體懸吊、虹膜根部離斷修復聯合手術，術后反應較重所致。

討 論

虹膜根部離斷是眼鈍挫傷較常見的并發癥[3],研究顯示，約15%的嚴重眼外傷會累及虹膜并影響視覺質量[4]。當外力從前方作用于眼球時，瞳孔縮小，而周邊角膜鞏膜擴張，房水流向虹膜根部，然而其后方沒有晶狀體等支撐，從而導致外傷性虹膜根部離斷[5]。虹膜根部離斷無癥狀時可不處置，較大范圍的離斷可使瞳孔變形成“D”形，發生在瞼裂部可產生單眼復視，故應在虹膜失去彈性前于顯微鏡下進行手術修復[6]。關于其手術修復時機尚無統一標準，眼外傷后過早行虹膜修復手術易造成虹膜出血及嚴重的葡萄膜反應，過遲手術則易造成虹膜后粘連或萎縮變形，增加手術難度，術后反應重[7- 9]，因此有學者認為眼外傷后單純虹膜的修補宜在傷后1 個月內進行，但因虹膜根部離斷往往合并其他復雜的眼外傷體征，如晶狀體損傷、玻璃體損傷、視網膜脈絡膜損傷等情況，在需合并其他聯合手術時則應綜合考慮各種傷情，選擇手術時機。

修復虹膜根部離斷的手術方式可分為兩大類，即切開虹膜離斷對應角鞏膜緣的開放修復法和不切開角鞏膜緣的閉合修復法[10]。開放式修復法主要有嵌頓法、McCanel縫合法、角膜緣切口縫合法及Ma-chenson縫合法等，因其存在部分缺點，越來越多的術者采取閉合式修復離斷虹膜替代開放式手術方法[11]，如改良上鞋式縫合或連續褥式縫合等手術方法[12，13]，更有學者探索在不制作球結膜瓣的情況下完成虹膜根部離斷的修復[14]，使手術更加微創。閉合式虹膜修復手術的優點是在密閉狀態下保持前房的穩定性，術中無虹膜嵌頓風險，手術創傷相對較小，術后虹膜反應輕、恢復快，連續縫合能保證縫線張力均等，從而避免單針結扎導致張力差異從而出現拉裂虹膜及瞳孔成角等。但目前臨床上探索的各種手術方式，但仍有一定不足，如使用30G針頭進行閉合式修復虹膜[15，16]，其針頭偏軟，穩定性差，器械稍顯特殊，不適宜在基層醫院開展(手術器械上有部分特殊要求，操作仍有一定難度)。駱君等[17]利用改良的1 ml注射器針頭在前房內行改良式上鞋式縫合修復虹膜根部離斷，方法簡便且有效，但需將普通的1 ml注射器針頭做一定的改進。

本研究所介紹的手術方法采用傳統1 ml注射器針頭和帶10-0 聚丙烯線的長直針，無需制作另外輔助器械，手術技巧易學，適宜在基層推廣。本組 21例患者在眼球密閉狀態下使用改良連續單直針縫合法進行縫合修復，取得了良好的手術效果，較傳統方式有較強優越性: (1)無需切穿鞏膜，減少了醫源性創傷及炎癥反應，避免了縫線間漏水現象；(2)連續縫合打結少，能保證每針縫線張力均衡，術后虹膜形態恢復良好，避免單針結扎導致張力差異出現的瞳孔形態不規則；(3)直視下自外向內穿刺，定位更準確，避免了在前房中自內向外盲穿，防止房角和睫狀體的醫源性損傷；(4)懸掛后的周邊虹膜組織并非完全緊密貼復于房角處，結合穿刺點準確定位，可以降低因修復的虹膜根部與小梁網發生粘連引發高眼壓的風險。

術中、術后并發癥及需要注意的問題：(1)晶狀體損傷:合并外傷性白內障、晶狀體脫位的患者往往需要一并行晶狀體手術，此時可在完成晶狀體手術后再進行虹膜根部離斷的修復，此時前房操作空間增大，更加方便、安全。而有晶狀體眼則需向前房內和虹膜下注入黏彈劑，穩定離斷的虹膜邊緣，創造手術空間，以預防醫源性晶狀體損傷，有一定的難度。鑒于前房內游離的虹膜組織沒有支點，即使在前房內黏彈劑填充的情況下，穿刺虹膜組織的操作也并不容易，我們的經驗是在帶10-0聚丙烯線長直針的進針處做角膜側切口，可以增加長直針的方向控制范圍，同時借助1 ml針頭輔助刺穿虹膜組織。(2)玻璃體脫出：較大的虹膜根部離斷，可能合并有晶狀體懸韌帶損傷及玻璃體前界膜損傷，玻璃體可以通過離斷區進入前房。術前應用詳細的病情評估，通過UBM、前節OCT等檢查晶狀體懸韌帶情況及前房內有無玻璃體組織。手術中避免擠壓眼球，并使用黏彈劑填充以防止玻璃體進一步丟失，虹膜離斷修復完畢后需再次檢查前房內玻璃體殘留情況及有無玻璃體繼續溢出，必要時行前部玻璃體切除。(3)前房出血:多因損傷虹膜根部虹膜大環或其分支引起,少量前房出血給予散瞳、制動、止血等治療，如出血較多不能吸收可考慮擇期行前房沖洗。(4)繼發性青光眼：虹膜組織縫合位置靠前或術后周邊部虹膜組織與房角前粘連，阻塞小梁網，易繼發眼壓升高，尤其在采用由前房內向外穿刺的虹膜根部離斷修復法治療大范圍離斷的病例中更易發生。本研究中所采用的“懸掛式”虹膜根部離斷修復法是使用縫線將周邊虹膜復位至睫狀體附近，并非完全緊密貼復，能很好的避免虹膜根部與房角組織的過度粘連，預防此種原因所導致的繼發性青光眼。部分患者外傷后導致房角功能受損，在同時合并睫狀體脫離、脈絡膜脫離等情況下，可在早期表現為眼壓正常的假象，在一并手術行睫狀體復位、脈絡膜脫離好轉后可逐漸表現為高眼壓。因此，對于術后發生的眼壓升高，應綜合分析其原因，包括有無前房內粘彈劑或玻璃體殘留、有無房角受損以及是否存在虹膜縫合后阻塞房角等情況，對因治療。

虹膜根部離斷是臨床常見的病患，重者需手術治療，如何將離斷的虹膜組織恢復原位并盡量減少并發癥是其手術的關鍵，我們所采用的改良閉合“懸掛式”虹膜根部離斷修復法是在玻璃體腔及前房密閉的情況下連續單直針縫合離斷的虹膜組織，將離斷的虹膜根部縫合、懸掛于睫狀體位置，是一種微創、安全、有效的手術方式，簡單易行，值得推廣。